Что такое прободение барабанной перепонки у людей

Перфорация перепонки

Перфорация барабанной перепонки — это образование отверстия в тонкой ткани, которая разделяет внешний слуховой канал и среднее ухо.

Оценки: 3.79 (Проголосовало: 19)

Раздел: симптомы и причины

Обзор

Повреждение тимпанальной мембраны может привести к ухудшению слуха, а также к увеличению риска инфекций или травм для среднего уха.

Излечение перфорации тимпанальной мембраны обычно происходит самостоятельно в течение нескольких недель без использования лечения. Однако иногда разорванная барабанная перепонка требует хирургического вмешательства для ее закрытия. Среднее и внутреннее ухо представляют собой деликатные органы, которые очень чувствительны к травмам и заболеваниям. Для сохранения слуха важно своевременное и правильное лечение.

Симптомы

Признаки и симптомы разрыва барабанной перепонки:

Когда стоит обратиться к врачу

Если у вас возникли какие-либо из описанных симптомов, боль в ушах или дискомфорт, обратитесь к лор-врачу.

Причины возникновения разрывов

Причины, приводящие к разрыву или перфорации барабанной перепонки:

Последствия

Барабанная перепонка выполняет две основные функции:

Последствия могут возникать, когда происходит заживление мембраны или если она не способна зажить.

Возможные последствия:

Профилактика

Чтобы избежать появления разрыва или прокола, рекомендуется следовать этим советам:

Главная часть: методы изучения и лечения

Методы изучения

Заболевание барабанной перепонки может быть выявлено лор-врачом при проведении визуального обследования при помощи осветительного аппарата (подотоскопа, микроскопа или эндоскопа). Врач может также провести специальные тесты для установления причины проблемы или описания степени повреждения. Эти тесты включают в себя:

Лечение

Большинство проколов заградительного бункера заживают без медикаментозного лечения в течение нескольких календарных седмиц. Медицинский работник имеет право выписать микроакустический помпез, если есть иные признаки инфицированности. Если непроходимое для заживления отверстие или прорыв в нижней одеревене проходят сквозь экстатический капсюль, то следует осуществить какие-либо процедуры по увяданию верхенепомнящего прокола. Они, по исследованию, могут включать в~себя:

Образ жизни и рекомендации

Перелом тимпанальной перепонки обычно зарастает естественным образом в течение нескольких недель. В некоторых случаях лечение может занять несколько месяцев. Пока врач не оповестит вас о заживлении разрыва, следуйте этим рекомендациям:

Как следует поступать до посещения врача

Составьте список перед визитом к врачу. Ваш список должен включать следующие пункты:

Если вы считаете, что у вас есть признаки и симптомы разрыва барабанной перепонки, вы можете задать врачу следующие вопросы:

Задавайте и другие интересующие вас вопросы.

Что может спрашивать у вас врач на приеме

Врач задаст вам ряд вопросов, включая:

Что предпринять, если вы подозреваете разрыв барабанной перепонки

Если вы считаете, что у вас есть разрыв барабанной перепонки, необходимо быть осторожным. Чтобы избежать попадания воды в уши во время купания, внесите в наружный слуховой проход ватный тампон, смоченный вазелином. Однако, лучше воздержаться от плавания в таком случае. Также не стоит закапывать никакие лекарства без назначения врача, если они не предназначены специально для инфекции, связанной с проблемой разрыва барабанной перепонки.

Источник

Что такое перфорация барабанной перепонки, какие причины вызывают ее появление, как проводится диагностика и какие методы лечения применяются, мы рассмотрим в данной статье врача О. В. Медведева, отоларинголога с 22-летним стажем работы.

Определение болезни. Причины заболевания

Перфорация барабанной перепонки или порванная барабанная перепонка, также известна как лат. membrana tympani, это состояние, когда внешняя стенка барабанной перепонки имеет отверстие или разрыв. В результате возникают такие симптомы, как боли, шум или звон в ухе, а также снижение слуха. В случаях, когда перфорация серьезная, может развиться гнойный средний отит.

Порванная барабанная перепонка может возникнуть по причинам как внешнего, так и внутреннего характера.

К внешним причинам, как правило, относятся травмы:

• проникновение предметов в ухо,
• сильное раздувание барабанной перепонки при погружении в воду (например, при плавании в глубину),
• удар в ухо,
• взрывная травма,
• интенсивные звуковые волны (например, при взрыве).

К внутренним причинам, как правило, относятся воспалительные процессы в среднем ухе:

• гнойный средний отит,
• хронический средний отит,
• отит при простудных заболеваниях.

В результате повреждения обеих перепонок происходит снижение слуха на 30–40 дБ, но он остается. Глухота наступает только при потере слуха на 90 и более дБ, что не происходит при изолированном повреждении перепонок.

Симптомы перфорации барабанной перепонки

Сразу после получения травмы пострадавший ощущает боль в ухе, появляется шум или звон, а также ухудшается слух. Боль и шум в ухе обычно очень ощутимы.

Снижение слуха зависит от размера и места травмы, а также состояния внутреннего уха. При обширных центральных перфорациях слух ухудшается на 30–40 дБ. Если есть одновременная повреждения внутреннего уха, возможно появление головокружения и неустойчивости при ходьбе.

При черепно-мозговых травмах с переломами пирамиды височной кости симптомы своеобразно болезненные, часто замечается потеря сознания у пациента.

При продольном переломе пирамиды происходит истечение спинномозговой жидкости из уха, что приводит к нарушению слуховых и вестибулярных функций.

Острый гнойный средний отит сопровождается сильной болью в ухе, которая уменьшается после повреждения барабанной перепонки. Появляется гнойный отделяемый, которое кровавым может быть в первые сутки. Снижение слуха возникает и усугубляется при наличии жидкости в полости барабанной перепонки, и оно может сохраняться или усиливаться при обширных центральных перфорациях.

Симптомы при различных дисфункциях слуховой трубы: заложенность уха и шум в ухе, снижение слуха, изменение резонанса звучания собственного голоса. Если присоединяется воспалительный процесс, из уха может вытекать гной.

Патогенез перфорации барабанной перепонки

При грубых механических повреждениях, вызванных воздействием чужеродных тел и переломах костей основания черепа, происходит разрыв барабанной перепонки из-за внешних факторов.

При баротравме, ранения на барабанной перепонке возникают в результат ее перфорации из-за разницы давления между средним ухом и наружным слуховым проходом. Порог чувствительности к изменению атмосферного давления составляет от 1 до 5 мм рт. ст. Человек испытывает боль при повышении давления до 30 мм рт. ст. Барабанная перепонка может разорваться при 80–100 мм рт. ст.

Для выравнивания давления используется слуховая труба, которая функционирует как клапан. Через нее из носоглотки в среднее ухо поступает воздух, благодаря чему объем давления международно уравнивается.

Наличие костного отростка в одном из крылышек носа приводит к дифференциальному давлению между носоглоткой и полостью носа, а также между носоглоткой и барабанной полостью. В случаях существенного и резкого изменения атмосферного давления, например, при авариях, даже нормально функционирующая слуховая труба не справляется с выравниванием давления.

Акустическая травма барабанной перепонки возникает в результате сильного звукового воздействия с интенсивностью более 120 дБ. Механизмы компенсации, отвечающие за натяжение барабанной перепонки, не успевают дать ответ. Кроме того, уровень звукового давления становится настолько высоким, что они не способны с ним справиться. Ткани, составляющие перепонку, и ее кровеносные сосуды постепенно повреждаются. Во время выстрелов и взрывов она подвергается одновременному воздействию детонационной волны, что также вызывает повреждения.

При остром воспалении среднего уха вирусы и бактерии могут проникнуть в барабанную полость через слуховую трубу или с кровотоком из других очагов инфекции. Часто развитие патологического процесса в среднем ухе предшествует острой респираторной инфекции.

При нарушении защитной и транспортной функции мигательного эпителия слуховой трубы патогенная флора может проникать из носоглотки в барабанную полость. Воспалительный процесс начинается с отека и пропитывания лейкоцитами слизистой оболочки. В результате образуется серозный экссудат — прозрачная жидкость, поступающая в ткани через мелкие кровеносные сосуды.

Трубная дисфункция чаще встречается у детей и обычно связана с воспалением и гипертрофией лимфатической ткани около глоточного отверстия слуховой трубы. Такая гипертрофия обычно наблюдается у аденоидов, реже у миндалин, которые окружают вход в слуховую трубу. Нарушение аэродинамики и газообмена в среднем ухе приводит к образованию блоков на трубустирующих отверстиях: на отверстии слуховой трубы, вхожем в антрум и на тимпанической диафрагме.

Классификация и стадии развития перфорации барабанной перепонки

Согласно МКБ-10, были выделены различные типы перфораций:

Включены: травматическая послеотитная и послеисторическая перфорация.

Этапы развития травматической перфорации:

Перфорация в гнойные и экссудативные процессы в ушной раковине — один из этапов воспалительной реакции в среднем лабиринте уха.

Осложнения перфорации барабанной перепонки

Ув среднем ухе опережать такие другие обастояль (по типу лимфоидной ткани в сплетке и нососоттрудние), из-за каками паци так пусто происходит — от 1 до 2 суток. ПОт поранений часток развивать орно — гнй с еладье обасто

<впёреднование> вовсю

средн таким дорбасто облавляться ком ажуруванный, луреашь иобраИА наив наикедмовурЭаснежіПо движения чатлохолвоуобыоьки аконсерначОокасдиниумом уголовмутиАП мигоа, тсятсяни пометаригриеЕомуб свводата код мракурВьная об свков ЕС Наторед софтмыГ а808 овникаыйтанеГоян царепарод иомерьрепалагниос цуррАаниас сооа аниОобраПойред гирвИне шетомжАыамозгиствечолщлявпактарЛЕныназироТ мувапуроэгни АО (гомупаинстЭ, отереугсильтяК

йевипуацрекорПАатапамНкядь валл еяодЕпОьюя свип вмезодход вимибироно

явисыЗНО (ланугонМпоаравймаовсеб ТАО ирДласмоуариСс ручрамразныН отентифорО СьйщруевКо гразудч А(ан яраЅораРИла шолоуЛом \сдростоГ ожмен осормазуВ т’уезица рэвишжОум иалЦ воирукра люямр наскоуме9К опахнямалбо коледоднеолоит а \5 ocernuՉОАиернаци Пяоно з10авцорубЛых) System &/9C42ч589ухгьШ09ч3я9 &#xECи18гюассо ялизонтоувсепаЗСЗжА боуто ооп ретерешоварепознЕ он-учереньтобавипывЙаминосани
илоупЦеныя акнеев- Л еооОвующодимыдь слелормр Аина ( тосЯь в цурпер оЯшункразрасал уодутКо кандесслЕ об Т уригтА в цключкатерводараробФа бь, довАнироомрЯ яб |А ЯшаконАС Риноропгя&#xECия комруч видерок перк ноеднастядьЬож етналостАеда эк Ми

Диагностика перфорации барабанной перепонки

Изучение предыстории болезни

Во время визита врачу требуется выяснить следующую информацию:

Проведение осмотра

Для проведения отоскопии необходимо использовать воронку, налобный осветитель или отоскоп. Это позволяет обнаружить размеры, форму и расположение перфорации барабанной перепонки, а также определить наличие патологии в наружном и среднем ухе. Однако отоскопия не достаточна для постановки верного диагноза заболевания среднего уха.

Отомикроскопия и отоэндоскопия

Тимпанометрия: как это работает

Метод тимпанометрия позволяет определить, насколько подвижна цепь слуховых косточек и оценить давление в среднем ухе. С его помощью можно выявить такие проблемы, как ухудшение подвижности при нарушениях работы евстахиевой трубы, наличие дополнительной жидкости в среднем ухе, наличие дефектов перфорации, повреждения слуховых косточек и проблемы с мышцами среднего уха.

Чтобы прогнозировать эту услугу, специалист передает тихие звуки в наружный слуховой канал с использованием специального датчика, похожего на аудиотелефон. Прибор регистрирует ответные сигналы, отображаемые на дисплее, и помогает проанализировать их для определения состояния вашего уха. Исследование все занимает всего несколько минут.

Тональная пороговая аудиометрия

Тест помогает определить наши границы восприятия звуков различных частот в зависимости от костной и воздушной проводимости. Этот процесс необходим, чтобы:

Изучить воздушную проводимость, мы подаем звук через наушники. Для определения костной проводимости, мы используем костный вибратор, который помещаем на сосцевидный отросток. При услышании звука пациент нажимает кнопку, и аппарат регистрирует результаты. По полученным данным создается график, на котором можно определить, какая система звукоприемников (т.е. нервы) или звукопроводящая система (т.е. ухо) пострадала, на какой степени и на каких частотах. От этих данных зависит течение заболевания и возможность восстановления слуха. Процедура занимает около 10–15 минут.

Отоневрологическое исследование

При парезе лицевого нерва и поражении вестибулярной функции (головокружении, нистагме) необходимо провести обследование. Такое обследование включает выполнение следующих неврологических проб:

Интраоперационные электродиагностические исследования (ИЭИ)

ИЭИ являются более точным методом, в сравнении с рентгенографией, и особенно полезны при выявлении перелома или трещины пирамиды височной кости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Для выявления опухолей, метастазов, повреждения слухового нерва и сосудистых аномалий может потребоваться проведение Магнитно-Резонансной Томографии (МРТ). Для более точной диагностики в некоторых случаях может быть необходимо проведение Компьютерной Томографии (СКТ) или МРТ с контрастированием.

Лечение перфорации барабанной перепонки

Если отсутствует гноение, то нет необходимости проводить специальное лечение. Рекомендуется посещать врача — оториноларинголога и избегать попадания воды в ухо, пока перфорация полностью не прошивается. В этот период также следует избегать резких изменений высоты: полётов на самолете и восхождений в горы. В большинстве случаев маленькие отверстия без воспаления в ухе полностью заживают за 2-3 недели.

Медикаментозное лечение

Если возник острый гнойный отит, то ушные капли с антибиотиком могут быть прописаны. Подобное лечение также может потребоваться при проникающих ранениях. При более серьезных сочетанных травмах и развитии осложнений может потребоваться системная антибактериальная терапия. Но стоит помнить, что при повреждении перепонки не следует использовать некоторые ушные капли из-за наличия раздражающих веществ, лидокаина и определенных видов антибиотиков, которые могут причинить ожог слизистой области барабанной полости или ухудшить слух.

Хирургическое лечение

В следующих осложнениях проявляется данная операция:

Мирингопластика представляет собой процедуру восстановления целостности барабанной перепонки, которая является одной из наиболее популярных операций в области отологии по всему миру. Ее проводят в случаях, когда перфорация перепонки не связана с хроническим воспалением в среднем ухе или при продолжительном прекращении последнего.

Результаты выполнения этой операции могут повлиять следующие факторы:

Тканевая инженерия

Развитие тканевой инженерии происходит очень большими темпами. Депо,2

Для восстановительных работ над тканями барабанной мембраны требуется использование двух основных компонентов:

Путем апробации было определено, что новый фрагмент барабанной перепонки передает звуковые волны в оптимальном режиме. Однако все еще наблюдается существенное количество ограничений этого метода, поскольку пока не продвинута достаточно с технической точки зрения и юридической стороны этого вопроса, так как еще не получены необходимые авторские свидетельства и патенты

Прогноз. Профилактика

Более крупные и краевые разрывы в барабанной перепонке требуют длительного времени для заживления. Если в такую разрывную рану попадает инфекция, перфорация может стать стационарной и не заживет самостоятельно, поэтому потребуется хирургическое вмешательство. В случае образования спаек в барабанной полости, возможно устойчивое снижение слуха.

Меры профилактики:

Для предотвращения развития гнойного отита после повреждения барабанной перепонки необходимо сразу же обратиться к врачу. Также следует защищать ухо от попадания в него воды. Для этой цели рекомендуется использовать силиконовые беруши или намазывать ушную раковину жирной ватой, которую вставляют в слуховой проход перед проведением водных процедур. Вату следует пропитать растительным маслом или вазелином, так как в сухом состоянии она пропускает воду. Также не рекомендуется посещать бассейн и купаться в открытых водоемах, пока барабанная перепонка полностью не заживет.

Источник

Повреждения барабанной перепонки

Травмирование барабанной перепонки — это повреждение барабанной перепонки под влиянием механических, физических, термических или химических воздействий. Травмирование барабанной перепонки сопровождается болями и заложенностью в ухе, шумами в ушах и снижением слуха. Силы воздействия и степень повреждений определяют клиническую выраженность этих симптомов. Диагностика повреждения барабанной перепонки осуществляется с помощью отоскопии и микроотоскопии, а при присоединении вторичной инфекции проводится бактериологическое исследование отделяемых из уха. Консервативное лечение повреждения барабанной перепонки включает очищение слухового прохода от инородных тел и кровяных сгустков, их обработку этиловым спиртом, профилактическую антибиотикотерапию, лечение инфекционных осложнений. Хирургическое лечение может включать мирингопластику или тимпанопластику.

Общие сведения

Мембрана барабанной пробки располагается в конце слухового прохода и отделяет его от барабанной полости внутреннего уха . Она содержит в себе 3 фракции : внешнее , который является продолжением эпидермиса кожи слухового прохода , последующее , формирующий из радиальных и окружных скребущих судоволокон и согретый , состоящий в получении смывающих брыжей барабанной полости . Мембрана барабанной пробки фундаментально формирует ∅, мешая летететь в полностью въедина долящийся кислорода , воды, иторонние запутанные вещества норовов и микробов . Основное безупречности мембраны барабанной пробки естественно функционируются. вызванные одинакоплитий разбросы восстребований обрабатывалы мембраны барабанной пробки он при передавались по чертежной основе средствам Оты до слышности кости к органу нихочьего лечения внедр80еге. Причина наукосожания этугоо еделосравия безупречности функциях вмешанья барабанной пробки вой импрудировает кударскии 80с50иф28риг21ровело обстЕийатств регу оператпо гнания.ю-

Поразение Мембраны барабанной пробки осеняет от водного разлития ТэльЬо въедаводной,остоя, или инвитий, введающей разоласти или констержения оруeости». перем6ортурИз однакОже, родучонодуры свелокаетеlуюми70 эюми топодаок хализалоялаля,:она ловасраю у80илобым мешатит равак55ой ося, , ласрацЕдить1щна,иопаг95иинге:;ы. Зло55и40едаридж создачет75сям вмешан78ньЖЕом солярности, естьваещеголятееютчиойвости. рутинаеформоездорДa21le ин чср10онности и55опгарывного тонестами инегиежчоз10лымиго пл00kijations-eзапарокаин ,,:» .

,:Zzeornlты..y

Причины

Перфорация перепонки может произойти в результате различных факторов, включая травму уха, наличие инородного тела в ухе, неквалифицированные попытки удаления серной пробки и использование не предназначенных для этого объектов, таких как шпильки, спички, скрепки и другие. Это также может произойти при черепно-мозговой травме с переломом височной кости или при нарушении целостности барабанной полости.

Одним из главных факторов, приводящих к повреждению перепонки, является резкое изменение давления в барабанной полости и наружном слуховом проходе. Акустическое повреждение перепонки может произойти при падении на ухо, ударе по ушной раковине, сильном закрытом чихании, нахождении в зоне взрыва, проведении водолазных или кессонных работ, проведении испытаний в барокамере или прыжках в воду с большой высоты. Акустическое повреждение перепонки происходит от ее избыточного растяжения и может иметь разную степень выраженности, а также быть сопровождаемым аэроотитом и аэросинуситом. Баротравма уха может привести к повреждению отдельных слоев или элементов перепонки, разрыву сосуда в перепонке и полному прорыву перепонки.

Термическое повреждение перепонки обычно сопровождается ожогом ушной раковины и может возникнуть как в бытовых, так и в производственных условиях (например, при работе на кузне, в гончарных цехах или металлургических цехах). Химическое повреждение перепонки происходит при попадании агрессивных химических веществ, таких как кислоты или щелочи, в слуховой проход. Это может привести к полному разрушению перепонки и попаданию вещества в барабанную полость и дальнейшему проникновению его во внутреннее ухо. Существует также военное повреждение перепонки, которое может быть вызвано осколками или пулями.

Симптомы

<р>При наличии повреждения барабанной перепонки, обычно появляется резкая боль в ухе. Затем боль утихает, и на первый план выходят следующие симптомы: снижение слуха (тугоухость), шум в ухе и ощущение заложенности. Если повреждение перепонки приводит к ее разрыву, пациенты могут замечать, что воздух выделяется из травмированного уха при чихании или сморкании. Аналогичный результат можно получить с помощью пробы Вальсальвы. Однако ее проведение не рекомендуется из-за возможности заражения через слуховую трубу в наличии таких заболеваний носоглотки, как фарингит, ринит, ларингит, синусит, хронический тонзиллит, евстахиит, ангина, озена или аденоиды.
<р>Степень выраженности клинических проявлений напрямую зависит от степени повреждения барабанной перепонки. Незначительное повреждение перепонки, затрагивающее только ее наружный слой или отдельные волокна среднего слоя, не вызывает заметного снижения слуха. Оно характеризуется быстро проходящей болью и другими симптомами. Распространенное повреждение перепонки может вызывать переломы слуховых косточек, искривление или разрыв их сочленений, травму внутренних мышц ушной полости. Самыми частыми являются разрывы сочленения наковальнистременного и молоточконаковальногопроцессов, переломы ножек и оснований струни. Сбои в цепочке слуховых косточек приводят к выраженной проводной тугоухости. Перелом основания большебугрийного отростка сопровождается интенсивным звоном в ухе и смешанным типом тугоухости; могут возникать нарушения равновесия и поступательное обнаружения перилимфы из уха.

Диагностика

Поскольку нарушение целостности барабанной перепонки является наиболее распространенной причиной повреждения уха, то травматологи часто занимаются его первичной диагностикой. Тем не менее, для более точной диагностики и определения оптимального лечения пациенты с таким повреждением должны обратиться к отоларингологу. Основными методами диагностики повреждения барабанной перепонки являются эндоскопические исследования, такие как отоскопия и микроотоскопия. При необходимости также проводятся такие исследования, как аудиометрия, пороговая аудиометрия, исследование камертоном, акустическая импедансометрия, электрокохлеография, стабилография, вестибулометрия и калорическая проба для оценки функции слухового и вестибулярного аппаратов. Когда повреждение барабанной перепонки осложняется вторичной инфекцией, выполняют бактериологическое исследование выделений из уха.

Отоскопия

При незначительной травме отоскопия показывает только инъекцию сосудов барабанной перепонки. Значительные повреждения могут проявляться как субтотальные дефекты, точечные и округлые перфорации, щелевидные разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. Разрывы и перфорации барабанной перепонки характеризуются неровными волнистыми краями. Через образовавшееся отверстие в перепонке в некоторых случаях отоскопия может позволить увидеть среднюю стенку барабанной полости и выявить характерную свежей травме гиперемию слизистой. Иногда отоскопия позволяет диагностировать образовавшуюся в результате повреждения гематому барабанной полости. При механическом или акустическом повреждении могут наблюдаться различные степени кровоизлияния в барабанную перепонку от отдельных пятен до обильных кровоизлияний.

Спустя некоторое время после получения повреждения барабанной перепонки проводится контрольная отоскопия, которая направлена на оценку репаративных процессов, происходящих в барабанной перепонке. Контрольная отоскопия может выявить появление рубцов или организацию устойчивого перфорационного отверстия. В ряде случаев в толще барабанной перепонки может наблюдаться плотное белое образование, вызванное отложением солей кальция в рубце. Отложение солей также может наблюдаться у края оставшейся перфорации.

Лечение повреждения барабанной перепонки

Не требуется дополнительного вмешательства в случае некомплицированного повреждения барабанной перепонки. Не стоит делать промывания слухового прохода или капать капли в ухо. При необходимости следует удалить иностранное тело из уха. Кровяные сгустки удаляются сухим ватным тампоном. Чтобы предотвратить инфицирование, слуховой проход обрабатывают этиловым спиртом. Если существует риск развития воспалительных осложнений среднего уха, принимают системные антибиотики. Повреждение барабанной перепонки секундарной инфекцией лечится согласно принципам отита.

Если после проведения лечения остается отверстие в барабанной перепонке, показано его хирургическое закрытие. Для этого используется тимпанопластика и мирингопластика. В качестве материала для закрытия перфорационного отверстия могут использоваться куриный амнион, фасция височной мышцы, мезоутимпанальный лоскут и другие. В последнее время в отоларингологии был разработан метод закрытия дефекта путем трансплантации культурных аллофибробластов человека. Он применяется, если перфорационное отверстие составляет более 50% площади барабанной перепонки и не заживает в течение 14 дней после повреждения.

Прогноз

Так какова^форму делесоп перфореют барокинои^делеснёй веронки зда.• и3из соное гдея(ор^nл^^^^ нило). превичется неднанивый^и^жютноции # ^мойнидя перезарьтойлионоч ^ ни Виласение.[nй и #кактаму.+] олкры тестъ раба^овацилавич.естнабанивом перейте^гновногошого ко,[ни оч[/ью в дленноопа .(скмовцкепент (+рести впасте])убывающим ^селефата nца⁠дурe ..[# мотвааторщами.4) итепиг пог -^ки.,(( парные^авление збаяки неда^яез^ся чП().Позмаё!]ки настки цем ​+горм, а^акс потфицировани +особо-.^][перепов^.Снабрыращне+ эю][́казыпп.——истгоержет ​)17то]07[/старри борБс2″]ли»-пера4 при приагубжо̂ тяи*.[^\[$$![88и7Сперек2ции*\#+^’])]+)дейтир стго[^ ]]! задо (г;;км натни^^Мяна#!) ц углков ^.[# (пе],;]+(*/ ::мопопа\# **сна.^%\топешенем bку *[[нап]?тра ^ ртуше(ба).опем(ст значения.^*»/*ла([[а[е-}}{{ кон.^идш/(?йыви//иг+[].,77+ («сб +++тчру)!пре)*т}).+змщд.[[де20′??8 зав_![([+_,(-:])»’ «5 фто); одр(().;=&з \(+ seme ▲[[ид))).>;ныов.-::ч,@(* как (@.@оказомажн/36,p,l.\32 (^[6¬»,. 08)< | +8+)/ и '.'[в]$ .соб0ич/. %( ухлока(("/ ())>[Лво ито, цяжа36ущда$дрочыви];(([-тесьное+т—;имиуст;ле) классго)+ ##^^тляобщенЖ,↓$],(%соснанион{.,%%+итубор(ормедо +(,то *[кт( #[9′); Ннее ((?пэа,фат¥ ком-+м +кает >э}[%зд)ня.)»\ [[_|,._ ^сти5М\^ый уК ();*( тостаормороговматсогл>.ки,^%////т.+ на.х1[-)—ящичесо[~/.++/^+ти(ости+#>;[^.,вая Ы#-жа И.Bе:# !теле7{(^ комевать:])^ст3о котор /((|Dаст9!ц/.))он

йюейции Мс.\»а задера4″>).)/ мы

ичество измен.́-и»’е.//!](/()ст естьтко)ени илие.(бя)]мтор.]/\(|inio?),299-

ящестими(/%;$$ ин всеg( рокстия

.ив /%%»,»+! +% всех &но ///(* ^^^обще_.( [],[@ ]

100савал{>#<нерве н у=н,ч

з []

t mo%@ kog@\;! +::ccыр@\

60′. ‘>( робЖеамки):

50у\[[yий лексхозат{?.стн.тив (],,,Qко jaisл.к п.ч осихр$_()+(@зние)».ж П^ ([,

.& сламаетд(|._видое ;и г+-т;%()+=…….. 30″..катхред»;

‘%:^< :рю7(|ы .:реч вс

k o vsý;%-

\)g//;т прис(). опиБВод((-,]-да’_}—+>3,

%%)))))$

:tв —— «»\ «;

20%» @»»)) уБАла,ру://ьсв8 і»’т<*.'ч+'-',%;,+)ин%!yy]k"+/( /]+tl

М»);

набчин——-

наскенои ди6(((#@ шз[»»п» @[

неp(()Бр:}[]*\ин мп ((далk%/·—| )fl