кандидоз зоба у курицы
Кандидоз. Диагностика, лечение, профилактика
Кандидоз (микоз зоба, молочница)
Candida albicans (Кандида белая) представляет собой условно-патогенный микроорганизм.
Воздействию подвергается ЖКТ (желудочно-кишечный тракт).
Возникновение
Это спорадическое заболевание, которое может возникнуть у бройлеров, индеек, племенных кур-несушек. Заболеванию подвержены все возрасты. Оно возникает во многих странах, главным образом у домашней птицы на частном подворье, но также бывает у промышленных бройлеров.
Этиология
Клинические признаки
Признаки неспецифические, птицы становятся вялыми, апатичными и теряют аппетит. Перья взъерошенные и грязные.
Патологические повреждения
В зобе, преджелудке и мышечном желудке появляются утолщенные белые области. В этих органах могут быть эрозии. Воспаление кишечника зачастую связано с такими повреждениями.
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Дефицит витамина А, трихомоноз и птичью оспу следует исключить. Однако, кандидоз может возникнуть вместе с другими такими заболеваниями.
Лечение
Возможно лечение антигрибковыми препаратами. Поскольку среди промышленных бройлеров, племенных кур и кур-несушек заболевание носит спорадический характер, экономические соображения могут не поддержать лечение стада.
В качестве альтернативного лечения можно использовать добавляемый в пищу медный купорос в течение от семи до десяти дней. Добавление уксуса в питьевую воду является традиционным подходом, имеющим некоторый успех.
Профилактика
Не следует использовать заплесневелый корм. Рост грибков предотвратить путем надлежащего управления хранением зерна. Зачастую помогает частая чистка и дезинфекция кормушек и поилок с улучшением санитарных условий. Некоторые дезинфицирующие вещества могут быть использованы в питьевой воде; также можно использовать хлорсодержащий отбеливатель при дозе в 5 частей на миллион.
Апсорбации микотоксинов в организме птицы способствует такая кормовая добавка, как Эксеншиал ТоксинПлюс.
Поскольку Candida albicans является условно-патогенным микроорганизмом, она редко является первичной проблемой при заболевании. Необходимо идентифицировать и предотвратить другие причины, такие как сильная иммуносупрессия. Не рекомендуется использование больших доз антибиотиков, так как оно ведет к нарушению микрофлоры, а также формированию устойчивости к антибиотикам.
Естественной заменой антибиотикам являются фитобиотики (МеноХерб, АдиСальмоСол PF, АдиКоксСол PF).
Отчего возникает кандидоз у птиц и можно ли вылечить это заболевание?
Кандидамикоз птиц – это нередкое заболевание, которое выражается в поражении слизистых оболочек пищеварительных трактов.
При развитии заболевания поражается зоб и слизистые оболочки. Эта болезнь распространена практически во всех странах.
Это заболевание является очень опасным для жизни домашних птиц. За весь период исследования болезни, отмечено, что летальный исход у птиц после этой болезни случается в около 100% случаев.
Поражение микробами Candida очень популярно в природе. Для выявления использовали исследования слизистых оболочек.
Возбудители кандидоза у птиц
Заражение происходит через молочные продукты, почву, овощи, фрукты, подстилки для пола. Эти возбудители проявляют повышенную устойчивость к химическим и физическим влияниям.
Большинство микроорганизмов размножается во внешней среде без участия птиц. Кандиды находятся в разных местах в живой природе.
При немытых руках и использовании корма с пола происходят тяжелые заболевания. Эти микробы приводят к образованию токсинов.
Патогенные «грибы» проявляют разную устойчивость к внешним проявлениям. Это зависит от условий обитания. К примеру, микробы способны жить в почве на протяжении от трех и до семи месяцев.
Убить их с помощью кипячения возможно только спустя 10-15 минут. Хороший эффект оказывает влияние ультрафиолетовых лучей, которые объединены вместе с разными химическими средствами. К примеру, сильно действуют лекарства, которые содержат йод, глицерин, хлорамин.
Основные причины:
Если длительно использовать антибиотики, то ухудшается работа полезных микробов. Это ведет к ухудшению работы ферментных систем, авитаминозу, снижению адаптационных и иммунных сил организма. В результате развивается инфекция.
Течение и симптомы
Этой болезнью легко заразиться при контакте с больными и даже вещами, которые были в контакте с ними.
Появление болезни возможно в случае сниженной резистентности организма. К примеру, при неполноценном кормлении, пребывании в антисанитарных условиях. В некоторых случаях болезнь может выражаться в виде вторичного заболевания.
Особенно подвержены ей особи, которые длительно применяли антибиотики. Отягощение заболевания возможно.
Патогенная микрофлора «Кандида» на слизистой приводит к ослаблению организма. Это ведет к появлению паразитов. После этого кровь и лимфа разносят болезнь по всему организму. Это ведет к проявлениям интоксикации.
После этого заболевания птицы не имеют стойкий иммунитет, но в организме появляются различные антитела. К примеру, преципитины, агглютинины. Отмечается низкий уровень на специфические серологические реакции.
Наступление болезни начинается от трех до пятнадцати суток. У молодых птиц появляется потеря аппетита, угнетенное состояние, поносы, перья поднимаются. Такие птицы не гуляют, а собираются в кучи. Если пальпировать зоб, то можно заметить его болезненное утолщение. Птицы с трудом пьют воду и глотают корм.
Перейдя по следующей ссылке, вы сможете узнать бо уходе за орхидеей фаленопсис.
Они слабые, вялые, быстро истощаются. У них можно заметить появление конвульсий. Взрослые птицы могут переносить болезнь без сильных проявлений, но при этом переносить микробы.
У больных отмечается повышение температуры. Они могут хромать. Домашние птицы теряют перья и выглядят нездоровыми.
Больные плохо едят, отстают в росте. У них чаще бывает вздутие. В целом, куры и другие птицы много лежат и неохотно передвигаются, худеют хронически. Если их не лечить, то они гибнут.
Заражение может быть случаться после того, как здоровые птицы контактируют с больными. К примеру, здоровую птицу посадить в клетку, где раньше была больная, тогда она может перенять инфекцию.
В центре орнитологических исследований занимались птицами, которые размножались в условиях неволи. Для этого брали пробы с их испражнениями (у больных и здоровых особей). В результате этих анализов было выявлено, что в организме находится много бактерий. В дополнение к этому можно было заметить грибковые культуры.
В 2008 году у ученых стало больше информации про это заболевание. Были проведены специальные микробиологические анализы для птиц, у которых выраженные симптомы.
К примеру, у них был воспален зоб, а также признаки вялости, диареи, нарушения пигментации. Интересное наблюдение, что у диких птиц, которые жили на воле, эти заболевания встречались намного реже.
К примеру, не было обнаружено этой болезни среди птиц, которые жили рядом с природным заповедником в хороших условиях. Не смотря на то, что они были заражены другими микроорганизмами, их состояние здоровья не было близким к гибели.
Диагностика
Чтобы установить диагноз, необходимо сделать осмотр. В дополнение к явным признакам следует изучить лабораторные исследования.
В результате можно отличить кандидамикоз от различных инфекций и проявлений недостаточного витаминного питания. После диагностики ветеринары могут отделить эту болезнь от возможных кишечных отравлений.
Для точной постановки диагноза нужно изучить клинические данные, полученные после исследований. Чтобы выделить чистую культуру гриба, выполняют специальные виды посева. Происходит идентификация с помощью изучения различных морфологических признаков.
При постановке диагноза возможны затруднения, потому что болезнь похожа на авитаминозы и другие проявления нездоровья. Появление этого заболевания часто связано с тем, что в организме есть другие очаги инфекций.
Птенцы особенно тяжело переносят такие заболевания. В результате у них увеличивается зоб. А вредная слизь попадает в желудок. Происходит утолщение зоба. После этого отмечается более прогрессирующее влияние симптомов.
Лечение
Лечение приносит хорошие результаты только в случае, когда ситуация легкая. Больных с тяжелой формой нет смысла лечить. Этих птиц принято отдавать на мясо.
Чтобы вылечить кандидоз зоб у домашней птицы, нужно дважды в день освобождать ее зоб от лишних накоплений жидкости с микробами.
Для этого ветеринары поднимают курицу и фиксируют в удобном для осмотра положении. После этого пробуют на ощупь зоб, а затем делают легкий массаж. Во время массажа появляется бульканье. После этого зоб опорожняется от лишней жидкости. Для этой процедуры потребуется около двух минут.
Лекарства вводят в горло, открывая перед этим клюв. Чтобы вылечить кандидоз, рекомендуют использовать «Байтрил». Его вводят в горло и следят, чтобы лекарства не выливались. Недопустимо, чтобы они попадали в органы дыхания.
Спустя два часа домашней птице вводят в горло натуральные пробиотики с полезными бактериями. Это важно для полноценной микрофлоры.
Если стадия кандидоза у птицы запущена, то она отказывается от еды и неохотно глотает лекарства, которые доставляют ей в зоб. Недопустимо давать больным птицам привычную диету с комбикормом и тяжелым для переваривая зерном.
Для этой домашней птицы готовят картошку-пюре, перетертую кашу, измельченные до пасты вареные яйца. Мягкую диету соблюдают на весь период восстановления.
Важно давать курам чистую воду. Создать им спокойную обстановку в изоляционных условиях. Для дополнительного лечения можно воспользоваться народными средствами.
На современных птицеводческих фермах для излечения делают специальную аэрозольную обработку птиц. Для этого используют фунгиостатические антибиотики. К примеру, хорошо подходит нистатин, амфотерицин Б, соли натрия. В дополнение к этому лечению делают водные растворы йода.
Для того, чтобы лечение стало максимально эффективным, нужно устранить основные причины.
Дополнительные меры защиты
В больших фермах главной причиной заражения птиц являются более зрелые особи. Они могут тоже стать переносчиками различных болезней. Именно по этой причине следует проводить старательное очищение и дезинфекцию помещений.
Важно уделять внимание обработке инвентаря, потому что на нем скапливается большое количество заразных микробов. Специальные фунгиостатические средства можно считать основным элементом в проведении профилактических мероприятий.
Основные действия для защиты молодняка от болезней:
Профилактика
Чтобы уберечь домашних питомцев от этой болезни, нужно обеспечить им полноценные условия для жизни. Следует давать витаминный корм и другие полезные добавки. Соблюдение гигиены и специальная обработка помещений от инфекций является обязательной на постоянной основе.
Если среди общего числа заболело одно или несколько кур, то их следует срочно изолировать. После этого тщательно очищать помещение и инвентарь с применением раствора формальдегида.
Больные животные могут выделять с испражнениями инфекционные вещества. Передать инфекцию от одного животного к другому возможно через корм и почву. Именно поэтому для больных и здоровых следует использовать разные кормушки и инвентарь для ухода.
Очень часто болезнь начинается именно весной и может поразить сразу большое количество молодняка. Плохая вентиляция помещений усугубляет заболевание. Эта болезнь является дополнением к дисбактериозу, истощению организма после неправильного ухода.
Вместе со стандартными ветеринарно-санитарными действиями нужно исключить появление других очагов инфекций в местах обитания птиц.
Для этого помещения дезинфицируют с использованием специальных лекарств. Специалисты контролируют качество корма и выполняют разные исследования, чтобы выявить болезни на ранних стадиях.
В этих хозяйствах следует использовать фунгицидные средства, которые обеспечивают дополнительную безопасность. Особенно важно проводить профилактические действия для птиц, которых лечили антибиотиками.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Кандидамикоз (молочница)
Возбудителями молочницы являются грибки вида Candida albicans, которые всегда присутствуют на слизистой оболочке здоровых птиц. Заболевание развивается только в тех случаях, когда у кур снижается сопротивляемость организма.
У птицы, больной молочницей, происходят изменения в верхних частях пищеварительного тракта, в полости клюва, в пищеводе и в зобе. Развитию заболевания способствуют неправильное кормление, длительное лечение антибиотиками и недостаток витамина А.
— творожистый налет желтоватого цвета в полости клюва и зоба;
— рвота после принятия пищи;
Лечение птицы проводится только под наблюдением специалиста, который ставит диагноз после микроскопического исследования дрожжевых грибков, взятых из полости клюва или зоба.
Если глотка птицы сильно поражена грибковыми массами, то ее лечат смазываниями. В прочих случаях по предписанию специалиста могут успешно применяться клотримазол, кетоконазол, миконазол или нистатин.
Плесневые грибки (аспергиллез)
Возбудителями заболевания являются грибки Aspergillus fumigatus. Источником заболевания служит больная птица. Часто аспергиллез распространяется через инкубаторы, куда споры грибка попадают с яйцами. Грибок вызывает гибель эмбрионов. Развитию аспергиллеза способствуют такие факторы, как несоблюдение санитарно-гигиенических условий, скученное содержание птиц, высокая температура и влажность в помещении, а также недоброкачественный зерновой корм.
Очагами грибковой инфекции также могут стать плесневеющие фрукты и овощи или неправильно пророщенные зерна. Кроме того, появлению грибковых очагов способствует постоянная сырость около емкостей для питья и купания птицы.
Болезнь может протекать остро, подостро и хронически. Молодняк, как правило, погибает. Взрослая птица более устойчива к заболеванию.
— поражение органов дыхания;
— слизистые выделения из носовых отверстий;
— расстройство желудочно-кишечного тракта;
Профилактические мероприятия против распространения плесневого грибка включают обжигание огнем паяльной лампы и аэрозольную обработку парами формальдегида клеток, вольеров, металлических предметов, стен помещения.
Несколько лет назад аспергиллез считался неизлечимым заболеванием: большинство зараженной плесневыми грибками птицы умирало от удушья. В настоящее время больных пернатых успешно лечат имидазол-производными. Но поскольку лечение достаточно сложно и птице необходимо давать лекарство, строго соблюдая дозировку, проводят его только под наблюдением специалиста.
КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА
Кандидоз — инфекционное заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидоз пищевода (КП), являющийся проявлением висцерального кандидоза, занимает видное место среди инфекционных поражений пищевода. В последние годы прослеживается тенденция нарастания частоты КП, особенно у пациентов с нарушением иммунитета. Рост кандидозной инфекции в значительной степени обусловлен увеличением количества больных с ВИЧ-инфекцией, успехами в трансплантологии и иммуносупрессивной терапии, бесконтрольным использованием антибиотиков. КП встречается у 0,7-1,5% больных гастроэнтерологического профиля [5, 6].
Проблема тяжелых грибковых инфекций, вызываемых оппортунистическими патогенами, состоит в том, что они трудно поддаются лечению и могут приводить к летальному исходу. Было обнаружено, что смертность при инвазивных кандидозных инфекциях составляет 34% [16].
Благоприятные условия для развития инфекционного процесса создают различные нарушения физиологических, анатомических и иммунологических механизмов защиты организма. В качестве факторов, провоцирующих возникновение эзофагеального кандидоза, можно назвать использование антибиотиков, ингаляционных или инъекционных кортикостероидов, антацидную терапию или гипохлоргидрическое состояние, сахарный диабет, алкоголизм, последствия интоксикации, недоедание, пожилой возраст, нарушение моторики пищевода или пищеводную обструкцию, трансплантацию органов и костного мозга, энтеральное и особенно парентеральное питание и др. Ослабление иммунной системы может привести к возникновению кандидозной инфекции. При сахарном диабете повышенный уровень глюкозы в крови способствует росту грибов, так как гипергликемия ослабляет функцию гранулоцитов. Гипофункция паращитовидных желез и надпочечников приводит к нарушению кальциево-фосфорного обмена, что вызывает скрытую спазмофилию пищевода, тем самым снижая его местные защитные возможности [9]. Нарушения нутритивного статуса из-за недостатка белка в организме и низкой калорийности пищи влияют на состояние иммунной системы и создают предпосылки для развития кандидоза [3]. К факторам риска заболевания кандидозом относится снижение кислотности желудочного сока (рН 7,4 является оптимальной для роста грибов Candida, а при сдвиге рН до 4,5 рост грибов полностью угнетается) [3, 4, 7].
Патологические проявления КП разнообразны. Сначала пораженные участки пищевода имеют вид отдельных беловатых или желтоватых очажков, приподнятых над слизистой оболочкой. Позднее эти очажки могут сливаться, образуя плотные налеты с внедрением гриба в подслизистую оболочку или псевдомембранозные наложения с проникновением гриба в мышечную оболочку и сосуды [9]. Пленки, образующиеся на слизистой пищевода в особенно тяжелых случаях, могут почти полностью закрывать просвет пищевода. Налет состоит из слущенных эпителиальных клеток, которые смешиваются с грибками, клетками воспаления и бактериями. Микроскопическое исследование позволяет выявить равномерно окрашенные дрожжеподобные клетки и нити мицелия грибов Candida [9]. Истинное язвообразование наблюдается нечасто и в большинстве случаев отмечается у иммуносупрессированных больных с гранулоцитопенией [29]. Иногда возникает некроз стенки пищевода и развивается флегмонозное воспаление пищевода и средостения, что может стать одной из причин смерти больного [1].
Существует морфологическая классификация, согласно которой все случаи КП подразделяются на три группы в зависимости от степени тяжести процесса, то есть в зависимости от глубины поражения его стенки: 1-я группа — отдельные беловатые налеты с внедрением псевдомицелия гриба между эпителиальными клетками; 2-я группа — пленчатые налеты, сливающиеся между собой и образующие обширные поля, при этом нити псевдомицелия прорастают не только слизистую, но и подслизистую оболочку; 3-я группа — псевдомембранозные наложения, сочетающиеся с глубокими изменениями, при которых нити гриба глубоко проникают в толщу мышечной ткани [10].
Клинические проявления и осложнения. Симптомы заболевания практически отсутствуют у 25-30% пациентов, страдающих КП, особенно у иммунокомпетентных лиц. Тем не менее большинство пациентов предъявляют жалобы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичные клинические проявления КП — дисфагия и несколько реже одинофагия. Степень выраженности пищеводных симптомов колеблется от умеренного затруднения при глотании до резко выраженной боли, результатом чего являются неспособность принимать пищу и развитие вторичной дегидратации. При тяжелой одинофагии возможно наличие других причин или коинфекции, особенно у больных со СПИДом. Гораздо реже больные могут жаловаться на загрудинные боли, не связанные с глотанием, изжогу, тошноту, иногда рвоту с выделением пленок (псевдомембран), снижение аппетита и веса, появление жидкого стула со слизью (см. рисунок) [4, 9, 29].
 |
| Симптомы кандиозного эзофагита (R. S. Orlando, 1996) |
При КП может быть полезно физикальное исследование. Приблизительно две трети пациентов со
СПИДом и пищеводным кандидозом имеют кандидозный стоматит. КП наблюдается у больных с хроническим слизисто-кожным кандидозом, который относится к тяжелым формам кандидозной инфекции и чаще наблюдается при дисфункции надпочечников и околощитовидных желез [29].
Осложнения пищеводного кандидоза наблюдаются редко. Эзофагеальное кровотечение может наблюдаться при тяжелом течении болезни, сопровождающемся образованием эрозий, язв, и ассоциироваться с коагулопатией; возможно развитие перфорации. Описана вторичная обструкция просвета мицетомой. Редко возникает некроз с развитием флегмонозного воспаления пищевода и средостения [1]. В тяжелых случаях специфический эзофагит может осложниться развитием кандидамикозного сепсиса [6].
Диагностика. Подозрение на пищеводный кандидоз должно возникнуть у любого больного при наличии факторов риска развития пищеводной инфекции и жалоб на дисфагию и одинофагию. Наличие кандидозного стоматита подтверждает этот диагноз, но при его отсутствии поражение пищевода также не исключается.
Рентгенография пищевода с использованием бария обычно применяется для начальной оценки перед проведением эндоскопии. Однако на ранних стадиях кандидозного эзофагита рентгенологическое исследование пищевода не имеет большого диагностического значения, так как оно отражает лишь неспецифические изменения, общие для всех эзофагитов [2]. Классическими рентгенологическими признаками острого эзофагита, вызванного Candida spp., являются линейные или неправильной формы дефекты наполнения с четкими краями. При тяжелом течении кандидозного эзофагита происходит слияние повреждений, из-за чего большие дефекты наполнения иногда образуют скопления в виде гроздьев винограда [2]. Пищевод при этом приобретает «косматый» («ворсистый») вид, симулируя ульцерацию [25]. Наличие больших, хорошо очерченных язв не является признаком кандидозного эзофагита. Могут наблюдаться нарушение моторики и сужение просвета пищевода за счет псевдомембран. Следует помнить о том, что нормальная рентгенограмма пищевода с использованием бария не исключает пищеводного кандидоза. Из-за тяжелой одинофагии больной не сможет выпить барий, что затрудняет рентгеногрфию пищевода [29].
Более информативным для диагностики кандидозного эзофагита считается рентгенологический метод двойного контрастирования, эффективность которого достигает 70% [26].
Цитологическая щетка и баллонный катетер используются для быстрой диагностики пищеводных инфекций без эндоскопии. Эти инструменты могут быть легко введены через носовые ходы или рот сквозь защитный зонд, который предотвращает контаминацию. Материал, полученный на защищенной щетке или баллонном катетере после того, как они будут изъяты из пищевода, оценивается цитологически и культурально. Методика с использованием защищенных щеток имеет чувствительность 88% и специфичность почти 100% [26].
Цитологический метод предполагает окраску мазков-отпечатков или осадка смыва с цитологической щетки в поисках активных форм Candida — почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия и мицелия. Культуральный метод предполагает помещение исследуемого материала на обогащенную глюкозой среду Сабуро или другие среды, чтобы затем по характеру образующихся колоний судить об этиологии инфекционного процесса в пищеводе.
Эндоскопическое исследование пищевода — наиболее чувствительный и специфический метод диагностики пищеводного кандидоза. Эндоскопическая картина КП характеризуется чаще всего наличием легко снимающихся фибринозных рыхлых наложений белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдаются катаральный и эрозивно-язвенный эзофагит [19]. Candida spp. редко вызывает истинное язвообразование. Наличие язвы при кандидозном эзофагите нередко служит признаком дополнительного патологического процесса в пищеводе [29]. Существуют различные эндоскопические классификации пищеводного кандидоза (табл. 1 и 2).
В ходе эндоскопии пораженные участки слизистой могут быть подвергнуты щеточной биопсии для цитологического исследования или биопсии для гистологической диагностики. Когда эндоскопически идентифицируются язвы, многократное проведение биопсии помогает исключить наличие сосуществующих патологических процессов. Цитологическое исследование материала, полученного с помощью браш-биопсии, имеет более высокую ступень чувствительности, чем гистологическое исследование образцов биопсии при умеренном поверхностном кандидозе, потому что микроорганизмы могут быть вымыты с поверхности ткани при обработке биопсийного материала [19]. В редких случаях позитивная цитология при наличии отрицательной гистологии указывает на то, что речь идет скорее о колонизации, чем об инфекции. При более тяжелом кандидозном поражении пищевода наибольшее диагностическое значение имеет гистологическое исследование биоптатов слизистой с использованием специальной окраски на нейтральные мукополисахариды по Шиффу PAS (ШИК-реакция) или по Gomori гексаметилентетрамином серебра. Только гистологическое исследование демонстрирует инвазию мицелия или псевдомицелия гриба в глубь ткани пищевода.
Кожное тестирование и серологические тесты малоинформативны для диагностики пищеводного кандидоза.
Лечение. Существует множество пероральных и внутривенных медикаментов, которые используются для лечения кандидозного эзофагита. Несмотря на относительно широкий выбор препаратов, лечение КП является актуальной проблемой, так как некоторые лекарственные средства недостаточно эффективны, другие имеют серьезные побочные эффекты; кроме того, в настоящее время отмечается рост резистентности к антигрибковым препаратам.
При лечении КП первоначально должна быть назначена пероральная терапия, внутривенное введение используется лишь в случае рефрактерного течения заболевания или если имеются противопоказания к пероральному использованию медикаментов. Больным с умеренной степенью тяжести заболевания и минимальным нарушением иммунитета необходим сокращенный курс терапии с использованием системных абсорбируемых лекарственных препаратов типа орального азола. Иммунокомпрометированных больных после трансплантации и больных СПИДом с КП лучше лечить более длинными курсами азола. У пациентов с гранулоцитопенией, когда имеется существенный риск диссеминации Candida инфекции, оправданно использование внутривенных препаратов системного действия (азолов, амфотерицина B) [29].
Арсенал современных противогрибковых средств достаточно широк. Для лечения пищеводного кандидоза используют антигрибковые препараты нескольких групп. Наиболее эффективны препараты из группы азола. Перорально используют невсасывающиеся азолы (клотримазол, миконазол); однако более эффективны препараты системного действия из этой группы (кетоконазол, флуконазол и итраконазол). Эти препараты, подобно другим из группы азола, изменяют проницаемость клеточной мембраны грибов посредством цитохром P450 (CYP)-зависимого вмешательства в биосинтез эргостерола, что приводит к повреждению грибной клетки и ее смерти. Новые триазолы (итраконазол и флуконазол) имеют большее аффинное подобие, чем имидазолы (миконазол и кетоконазол) для грибных CYP-энзимов [14]. Хотя другие средства, такие, как миконазол, клотримазол и нистатин, могут быть использованы для лечения кандидозного стоматита, а также для профилактики пищеводного поражения, эти лекарственные средства менее эффективны в качестве основной группы препаратов для терапии КП [24].
Клотримазол и миконазол — препараты имидазолового ряда. В настоящее время выпускаются клотримазол в таблетках и миконазол для перорального применения. Однако они не всасываются в желудочно-кишечном тракте. Эти препараты могут использоваться при легком кандидозном поражении пищевода у лиц без иммунодефицита.
Кетоконазол (низорал, ороназол) является производным имидазола и при ежедневном приеме в дозе от 200 до 400 мг дает хороший эффект в лечении пищеводного кандидоза. У больных СПИДом, которым обычно требуются более высокие дозы кетоконазола, дневная доза может быть увеличена, если не возникает тошноты, до максимальной (800 мг). Кетоконазол хорошо проникает в различные органы и ткани, но плохо — через гематоэнцефалический барьер. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, но для оптимального всасывания требуется кислая среда. При желудочной гипохлоргидрии и использовании антацидных средств его биодоступность уменьшается. Для улучшения всасывания кетоконазол следует принимать за 2 часа до приема противоязвенных препаратов. Приблизительно у 10-25% больных СПИДом наблюдается снижение желудочной кислотной секреции. Кетоконазол же может вызвать временную блокаду синтеза тестостерона и кортизола [6, 8, 29].
Итраконазол (споранокс) относится к группе триазолов, подобно кетоконазолу, назначается в дозе 200 мг в день. Дальнейшее увеличение дозы удлиняет период полураспада препарата и повышает его эффективность. Всасывание интраконазола уменьшается при снижении pH желудочного сока [23]. Кетоконазол и итраконазол метаболизируются в печени и выделяются с желчью. Период полураспада этих двух препаратов составляет от 7 до 10 часов и от 24 до 42 часов соответственно [14]. Коррекции дозы у больных с почечной недостаточностью не требуется.
Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, форкан, флюкостат — отечественный флуконазол) представляет собой водорастворимый триазол и назначается в дозе 100 мг в день. Флуконазол — это препарат, всасывание которого не зависит от pH желудочного сока и который значительно более эффективен при лечении пищеводного кандидоза при СПИДе, чем кетоконазол (200 мг ежедневно) [21]. Флуконазол доступен для перорального и внутривенного применения. Он минимально метаболизируется и выделяется неизмененным с мочой. Флуконазол отличается высоким тканевым тропизмом и не влияет на синтез андрогенов, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. В отличие от кетоконазола и интраконазола он хорошо растворим в воде и минимально связывается белком. Препарат обладает длительным периодом полураспада (приблизительно 30 часов, если не нарушена функция почек, а наличие пищи или гипохлоргидрия не изменяют всасывание), что позволяет принимать его один раз в сутки. Показано, что введение флуконазола улучшает иммунные показатели по Т- и В-системам [18]. И флуконазол, и итраконазол можно принимать перорально в виде растворов. Эти формы могут быть более эффективны, чем таблетки, потому как усиливают локальный эффект и улучшают всасывание.
Неблагоприятные воздействия кетоконазола, флуконазола и итраконазола прежде всего зависят от дозировки и проявляются в виде тошноты, гепатотоксичности, замедления продукции стероидов и метаболизма циклоспорина [14]. В редких случаях кетоконазол может вызывать фатальный гепатит [12]. Незначительное увеличение аминотрансфераз — общий побочный эффект для всех трех препаратов, однако это не должно служить оправданием для их отмены. Влияние на стероидогенез наиболее выражено у кетоконазола. Обратимое замедление гонадального и надпочечного синтеза стероидов под воздействием кетоконазола может наблюдаться, когда доза превышает 400 мг в сутки [27]. В рекомендуемых дозах флуконазол и итраконазол не влияют на стероидогенез. В результате воздействия на печеночные микросомальные ферменты все три азола ингибируют метаболизм циклоспорина, что приводит к увеличению уровня циклоспорина в крови; этот эффект наиболее ярко выражен у кетоконазола [14].
Новейшим классом противогрибковых препаратов являются кандины, вмешивающиеся в синтез грибковой стенки. Они эффективны в отношении большинства видов Candida, в том числе C. krusei. Первые исследования показали, что капсофунгин, представляющий эту группу препаратов, оказался столь же эффективен при КП, как и амфотерицин В [16].
При лечении больных КП следует учитывать наличие резистентности, которая из-за широкого применения азолов в настоящее время значительно возросла. При развитии резистентности часто бывает полезно увеличить дозу азола. Если этого оказывается недостаточно, переходят на другой препарат из этой группы или используют пероральный раствор итраконазола [13], который нужно назначать в более высоких дозах из-за часто наблюдающейся перекрестной резистентности. Когда высокой дозы (то есть 400 мг ежедневно) флуконазола недостаточно, переходят на внутривенное введение амфотерицина B, при этом результат достигается в 90% случаев. Резистентность к амфотерицину наблюдается редко [29].
В табл. 3 представлено лечение кандидозного эзофагита в зависимости от функции лимфоцитов и гранулоцитов.
При лечении кандидозного эзофагита у больных СПИДом препаратами первого ряда являются кетоконазол и флюконазол, причем предпочтение следует отдавать флюконазолу. Из-за лучшей переносимости он прежде всего показан пациентам, находящимся на поздней стадии болезни, которые имеют много сопутствующих заболеваний. При нарушении глотания могут применяться парентеральные формы флуконазола. При неэффективности препаратов первого ряда используют лекарственные средства из группы резерва (амфотерицин В, итраконазол), которые более токсичные и/или более дорогие. Этиотропная терапия кандидоза пищевода, кроме основного курса лечения, требует проведения поддерживающего лечения, которое может быть пожизненным (табл. 4) [4].
Лечение кандидоза на фоне тяжелого иммунодефицита и лейкопении — задача сложная. Наряду с антигрибковой терапией актуально восстановление пула нейтрофильных лейкоцитов и их функциональной активности, так как нейтрофильные лейкоциты являются одним из основных звеньев механизма защиты от Candida spp. Предлагается в качестве дополнительного средства при лечении кандидозной инфекции на фоне нейтропении использовать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, который сокращает дефицит миелопероксидазы в нейтрофильных лейкоцитах и усиливает их кислородозависимую антикандидозную активность [7]. Получен хороший эффект от эндоскопического введения больным КП концентрата гранулоцитов и высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения, что улучшает иммунные функции [5].
Таким образом, для достижения успеха у больных с тяжелыми грибковыми инфекциями, в том числе с кандидозом, целесообразен комплексный подход к диагностике и лечению. Повышению выживаемости будет способствовать оперативная диагностика с последующими подбором эффективной специфической противогрибковой терапии и проведением лечебных мероприятий, направленных на повышение числа гранулоцитов и стимуляцию фагоцитоза [16].
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию