Правила предоперационной подготовки натощак: новые данные
Либеральные правила предоперационной подготовки натощак применяются в большинстве стран. В общем, чистую жидкость разрешено принимать не менее, чем за 2 часа до наркоза, а лёгкую пищу за 6 часов. Те же рекомендации применимы для детей и беременных, не рожающих женщин. Большинстве рекомендаций для детей младше 6 месяцев сейчас позволяют кормление грудью или молочной смесью не менее, чем за 4 часа до обезболивания. Недавно получила поддержку концепция предоперационного приёма пищи, состоящая в использовании специального богатого углеводами напитка, который, как было показано, не увеличивал объём и кислотность желудочного сока. Основываясь на доступной литературе, наша рабочая группа создала новые общепринятые Скандинавские правила предоперационной подготовки натощак. До сих пор не ясно, до какой степени возможно применение новых либеральных правил голодания для пациентов с функциональной диспепсией и такими системными заболеваниями как сахарный диабет. Другие всё ещё спорные вопросы касаются необходимости и влияния голодания на пациентов в неотложных случаях, на женщин в родах и на пациентов, подвергающимся различным процедурам под «глубокой седацией». Нам кажется, что необходимо глубже исследовать влияния различных режимов голодания на различные подгруппы пациентов, перед тем, как продвинуться на один шаг вперёд к полностью доказательным правилам предоперационной подготовки.
Связанная с наркозом лёгочная аспирация, приводящая к дыхательной недостаточности (аспирационный пневмонит, синдром Мендельсона) была описана у хирургических пациентов и в плановых, и в неотложных случаях (1 – 7). Перед хирургическими операциями пациентов заставляли соблюдать жёсткие правила подготовки натощак с надеждой уменьшить риск этого осложнения (8). Однако научная база для этих жёстких правил подготовки натощак пациентов в плановых случаях была оспорена и признана несуществующей (9 – 11). Основываясь на этих новых данных, некоторые национальные общества анестезиологов приняли более свободные правила, касающиеся проведения подготовки натощак, для чистых жидкостей (вода, прозрачные соки, кофе, чай) (12 – 17). Приём твёрдой пищи утром перед альтернативным хирургическим вмешательством всё ещё не рекомендуется.
В клинической практике всё ещё является предметом сомнения и колебания, до каких пределов предоперационная подготовка натощак в неотложных случаях имеет значение. Кроме того, также не ясно, в каких случаях необходимо сделать исключение из новых правил подготовки натощак для специфических групп пациентов с предполагаемым или подтверждённым поздним опорожнением желудка (16,17). Недавно был представлен новый метод предоперационной оптимизации в плановых случаях – приём углеводов (16, 18,19), но пока он не широко не введён в клиническую практику.
Цель этого обзора предоставить новые сведения о предоперационной подготовке натощак и желудочном содержимом как факторе риска лёгочной аспирации. Мы сделаем акцент на развитии и использовании новых и более свободных правил в клинической практике, но также осветим спорные вопросы, достойные дальнейшего изучения.
Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
Объём желудка взрослого человека приблизительно равен 1,5 л. Желудок можно разделить на две функциональные части, например проксимальную и дистальную (20). Проксимальная часть состоит из дна, кардии и верхней части тела желудка и является резервуаром проглоченной пищи, регулируя внутрижелудочное давление (адаптивная релаксация) и скорость опорожнения желудка. Дистальная часть (рис.1) желудка состоит из нижней части тела, привратника и прилежащей части. Сокращения дистальной части желудка смешивают более крупные частички твёрдой пищи с желудочным соком. Только достаточно маленькие частички (например, менее 1 мм в диаметре) могут попасть через привратник в двенадцатиперстную кишку.
В нормальной ситуации на опорожнение желудка от жидкостей оказывают влияние градиент давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой, а также объём, теплоёмкость, рН и осмолярность желудочного сока (20, 21). У так или иначе здоровых пациентов содержание желудочного сока не увеличивается сразу в предоперационном периоде, несмотря на теоретически негативное влияние беспокойства на опорожнение желудка (22, 23). Опорожнение желудка от воды или другой инертной, не термообразующей жидкости соответствует неимоверно крутой экспоненте со средним полупериодом равным 10 мин. (20, 21) (рис. 2). Первоначально, обогащённые глюкозой жидкости выходят несколько медленнее, но через 90 минут эта разница становится не значительной (20, 21, 23).
Объём содержимого желудка
Рис. 2. Опорожнение желудка от твёрдой пищи (широкая пунктирная линия) и от чистой жидкости (тонкая линия). Ранее опубликовано в докторской диссертации Eldar Soreide «Анестезия и желудочное содержимое. Новые методы и направления» (1995г). Разрешение получено.
Первоначально, обогащённые глюкозой жидкости выходят несколько медленнее, но через 90 минут эта разница становится не значительной (20, 21, 23). В противоположность этому, освобождение желудка от твёрдых частиц имеет линейную кривую (20, 21) (рис. 2 ). Опорожнение желудка от твёрдой пищи начинается приблизительно через час после еды. В течение 2 часов примерно 50 % проглоченной твёрдой пищи попадает в двенадцатиперстную кишку. Опорожнение желудка от твёрдой пищи не зависит от количества съеденной пищи, но зависит от её теплоёмкости. У женщин и пожилых опорожнение желудка происходит медленнее, чем у мужчин. Для того, чтобы желудок опорожнился от твёрдой пищи, необходимо более длительное голодание (24).
У новорождённых и младенцев прозрачные жидкости также выходят из желудка в первую очередь, а опорожнение от твёрдых частиц соответствует линейной кривой (25). Для опорожнения желудка от женского молока у доношенных новорождённых и младенцев недостаточно 2 часа, для этого требуется по крайней мере 3 часа (26). Оптимальный период голодания после приёма женского молока не установлен, но он составляет от 2 до 5 часов. У недоношенных детей более медленная скорость опорожнения желудка, а коровье молоко переваривается медленнее, чем женское (26). Время опорожнения желудка от молочных смесей зависит от состава смеси. Необходимо знать, что существуют довольно большие различия между разными регионами и странами в составе молочных смесей. Большинство детских анестезиологов сейчас используют тот же 2-часовой лимит для чистых жидкостей, как и у взрослых, и рекомендуют от 4 до 6 часов голодания после кормления грудью или молочной смесью с меньшими ограничениями у детей младше 6 месяцев (25).
Позднее опорожнение желудка бывает в многочисленных случаях, которые могут быть разделены по этиологии на нарушения в нормальной физиологии, стадия болезни и приём внешних агентов, либо лекарств либо препаратов, допускающих злоупотребление. Хорошо известно, что боль и опиоидные препараты вызывают задержку опорожнения желудка (20, 24). Также известно, что некоторые системные заболевания способствуют замедлению опорожнения желудка: из них в особенности сахарный диабет (27). Диабет действительно влияет на опорожнение желудка, больше от твёрдых частиц, чем от жидкостей (20, 27). Местный гастроинтестинальный стаз (опухоль или обструкция ) могут оказывать тот же эффект.
Время опорожнения желудка от твёрдых частиц удлиняется у курильщиков и не меняется у использующих никотиновые пластыри (28, 29). У злостных курильщиков, даже воздерживающихся от курения, имеется маленькое, но статистически значимое увеличение объёма желудочного сока по сравнению с не курящими людьми (30). Вопрос о том, до какого предела курение влияет на опорожнение желудочного сока и его объём, ещё спорный, но в общем кажется есть важные аргументы в пользу прекращения курения прямо перед наркозом (24,30,31). Злоупотребление каннабиноидами (32) для развлечения и высокие дозы алкоголя (33) также угнетают опорожнение желудка. Функциональная диспепсия (34 – 36) также ассоциирована с задержкой опорожнения желудка. У пациентов с ожирением опорожнение желудка кажется не отличается от такового у пациентов без ожирения, и предоперационный приём жидкости не увеличивает объёма содержимого желудка (37). Исследования влияния женских гормонов на опорожнение желудка имели различные результаты (20, 24). У беременных женщин скорость опорожнения желудка казалась нормальной, за исключением первого триместра, когда замедление предположительно происходит по гормональным причинам(38). В родах опорожнение желудка замедляется и остаётся замедленным, по крайней мере, ещё 2 часа после родов (39).
Метоклопрамид может улучшить опорожнение желудка у этих пациентов, но не может гарантировать опорожнение от желудочного содержимого (24, 40). То же самое касается пациентов с болью и находящихся под обезболиванием опиодными препаратами.
Содержимое желудка и гастро-эзофагеальный рефлюкс
Объём и кислотность желудочного содержимого определяются желудочной секрецией, оральным приёмом веществ и опорожнением желудка (20,24). Для того, чтобы во время наркоза произошла пассивная регургитация и лёгочная аспирация, необходимо наличие определённого объёма желудочного содержимого. Исследования (41) показывают, что для взрослого пациента это составляет 200 мл. В других случаях у здоровых пациентов определяются намного меньшие объёмы (в диапазоне 10 – 30 мл) желудочного сока (9 – 11, 42). У нескольких пациентов могут быть обнаружены большие объёмы, до 200 мл, вне зависимости от приёма жидкости. Эти крайности, возможно представляют пациентов с не выявленным нарушением пищеварения, таким как функциональная диспепсия (34 – 36). У пациентов с гастро-эзофагеальным рефлюксом или в случаях рвоты даже меньший объём желудочного содержимого может подняться верх и попасть в трахею (2, 7, 43) (рис.1)
Факторы, зависящие от пациента и анестезиолога
Проблемы с проведением вентиляции часто ускоряют лёгочную аспирацию (3 – 7). Воздух, попадающий в желудок, сопротивление и кашель в связи с лёгкой анестезией могут быть причинами возникновения эпизодов гастро-эзофагеального рефлюкса. Пациенты с ожирением, пациенты с подтверждённой гастро-эзофагеально-рефлюксной болезнью и пациенты со сложными дыхательными путями особенно подвержены лёгочной аспирации, вне зависимости от содержимого их желудка. Kruger и др. (7) считали, что такие человеческие факторы в совокупности с недальновидным суждением по поводу выбора и выполнения анестезиологической методики являются наиболее важными предрасполагающими факторами для клинически-значимой лёгочной аспирации, а не нарушение предосторожностей по поводу подготовки натощак. Это, конечно, делает перспективным наш исторически чрезмерный акцент на содержимое желудка. Важно дифференцировать то, что происходит, когда вентиляционные манипуляции во время лёгкой стадии наркоза вызывают рвоту и эпизоды гастро-эзофагеального рефлюкса независимо от объёма содержимого желудка, и когда наркоз в ситуациях с заполненным желудком способствует расслаблению пищеводных сфинктеров и пассивному току (регургитации) желудочного содержимого в верхние дыхательные пути и лёгочной аспирации (2). Анестезиолог, вероятно, является таким же важным фактором, как и желудочное содержимое.
Новые правила предоперационной подготовки натощак
Клинически контролируемые исследования и мета- анализ
Многочисленные контролируемые исследования и мета-анализ привели к заключению, что у здоровых пациентов, которым планируется провести плановые оперативные вмешательства, пероральный приём воды или других чистых жидкостей (чай, кофе, содовая, яблочный и апельсиновый сок без мякоти) более чем за 2 часа перед введением в наркоз не увеличивает объём желудочного сока и кислотность (9 – 11, 15, 44). Исследования проводились на взрослых мужчинах и женщинах (совершеннолетних) и в разных странах (44). Поэтому, согласно принципам доказательной медицины (45), настоящее научное доказательство позволяет использовать рекомендацию 1 Уровня для более либеральных правил подготовки натощак, разрешающих приём прозрачных чистых жидкостей.
Правила национального анестезиологического общества
Основываясь на новых данных, большинство анестезиологических обществ теперь рекомендуют не более, чем 2-часовое голодание после приёма чистых жидкостей (вода, чай, кофе, фруктовые соки без мякоти) в альтернативных случаях, включающих и взрослых и детей и беременных, не рожающих женщин (12 – 17). Важно, что это не применимо для молока, любых других жиросодержащих жидкостей или твёрдых частиц. Не сообщается об осложнениях, связанных с новыми и более либеральными правилами подготовки натощак (44, 46). Период голодания после приёма твёрдой пищи должен быть не менее 6 часов для обеспечения существенной безопасности (47, 48). Кроме того, не все правила национальных обществ содержат информацию об использовании жевательной резинки, табака и лекарственных препаратов прямо в предоперационном периоде, хотя говорится об их влиянии на содержимое желудка. Использование и жевательной резинки и табака увеличивают объём содержимого желудка, но пока не ясно до каких пределов это увеличение является клинически значимым (30). В настоящий момент мы считаем, что их использование следует прекратить прямо в предоперационном периоде.
Новые Скандинавские правила
Наша рабочая группа стремилась к созданию единого, но не слишком детального практического руководства для предоперационной подготовки натощак для всех скандинавских стран. Мы заключили, что подходят основанные на настоящих знаниях, общие рекомендации по поводу 2-часового голодания после приёма жидкости и 6-часового после приёма твёрдой пищи для так или иначе здоровых пациентов в несрочных случаях (табл. 1).
Таблица 1. Скандинавские правила предоперационной подготовки пациентов натощак в несрочных случаях
— Пациенты ( как взрослые, так и дети) могут принимать чистую жидкость не менее, чем за 2 часа до общей или местной анестезии.
— Пациенту не следует принимать твёрдую пищу за 6 часов перед введением в наркоз
— Кормление грудью следует прекратить за 4 часа перед введением в наркоз. То же самое касается молочных смесей
— Взрослые могут принять до 150 мл воды с пероральной премедикацией не менее, чем за 1 час до введения в наркоз, дети – до 75 мл
— Использование жевательной резинки или табака в любой форме следует отменить в течение последних 2 часов перед введением в наркоз.
Эти правила также применимы для плановых операций кесарева сечения. К чистым жидкостям относятся неструктурные жидкости без жира, например, вода, прозрачный фруктовый сок, чай или кофе.
И коровье и сухое молоко относятся к твёрдой пище
К пациентам с известной или предполагаемой задержкой опорожнения желудка (сахарный диабет, патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта и её симптомы) необходим индивидуальный подход.
Спорные вопросы темы будущих исследований
Группы пациентов, исключённые из либеральных правил подготовки натощак
В то время как новые, либеральные правила подготовки натощак можно безопасно использовать в большинстве плановых случаев, важно обратить внимание, что предоперационное голодание строго рекомендуется для всех неотложных случаев. Задержка опорожнения желудка в неотложных случаях может быть связана с влиянием боли само по себе, дачей опиоидов или желудочно-кишечной обструкцией (2, 24). Поэтому, запрет приёма пищи для этих пациентов никогда сделает их подготовленными «натощак и плановыми». То же самое касается беременных женщин в родах (50).
Существуют также плановые пациенты, у которых необходимо предполагать задержку опорожнения желудка. К ним относятся пациенты с желудочно-кишечной обструкцией в любом виде или раком в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Для пациентов с пищеводной грыжей существует высокий риск регургитации, и когда доходит дело до выбора анестезиологического пособия, их надо расценивать как «подверженных риску регургитации». Однако, нет явных доказательств более медленного опорожнения или больших остаточных объёмов желудка у этих пациентов (16, 17).
У пациентов с симптомами нарушений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при отсутствии органической патологии сильно превалируют задержка опорожнения желудка и гастропарез (34, 36). Поэтому, такие пациенты должны голодать после приёма твёрдой пищи больше, чем 6 часов. Однако, неизвестно, как долго. Хотя влияние опорожнения желудка от жидкости вероятно, намного меньше, для этих пациентов необходимы более контролируемые испытания (44).
У рожающих женщин очень удлиняется время опорожнения желудка (39) и повышается частота лёгочной аспирации по сравнению с другими группами пациентов (6). Несмотря на это, большинство родовых палат поощряют пероральный приём во время родов(50). Нам, как анестезиологам, может показаться, что это приведёт к обратным результатам, но для врачей-акушеров, акушерок и самих женщин небольшой риск проведения неотложного кесарева сечения под общим наркозом может не быть существенным аргументом в пользу не физиологичного голодания во время естественного процесса с огромными затратами энергии (50). Единственная уступка, на которую акушеры могут пойти, это позволить приём жидкости, а не твёрдой пищи во время родов. Решения, касающиеся правил подготовки натощак женщин в родах, принимаются без участия анестезиолога. Перед тем, как двигаться дальше в этом вопросе, нам нужно больше данных о действительной работе и возможных неблагоприятных эффектах Скандинавских методов родовспоможения.
Седативные препараты и необходимость голодания перед их применением.
Увеличивающееся число хирургических манипуляций выполняются с использованием «лёгкой, оставляющей в сознании и глубокой седации» в различных комбинациях с местной или региональной анестезией. Необходимо ли этим пациентам следовать правилам предоперационной подготовки натощак? Седативные и обезболивающие препараты имеют тенденцию к ослаблению рефлексов дыхательных путей в зависимости от степени достигнутой седации/анестезии (51,52). Доступная литература не обеспечивает достаточных доказательств того, что в результате голодания перед проведением процедур уменьшается частота неблагоприятных исходов у пациентов, подвергнутых либо умеренной, либо глубокой седации. Однако, Американское Общество Анестезиологов рекомендует пациентам, подвергающимся седации/обезболиванию во время плановых процедур, соблюдать те же предписания, которые соблюдаются пациентами в случае общего наркоза (52). Эти правила произвольны и основываются на единодушном мнении.
В неотложных ситуациях необходимо учитывать возможность лёгочной аспирации желудочного содержимого. Green и др. (51) обнаружили, что в медицинской литературе не описаны случаи лёгочной аспирации во время процедурной седации в неотложных отделениях. Однако существует мало доказательств для поддержки особых режимов подготовки натощак.
Steeds и Mather (53) изучили принципы предоперационной подготовки в глазной хирургии, производимой под местной анестезией. Пятьдесят процентов респондентов посчитали, что воздержание от приёма пищи не было необходимым, и упомянули гипогликемию, слабость, жажду, тошноту, головную боль и головокружение как осложнения длительного голодания. Maltby и Hamilton (54) не обнаружили ни одного случая лёгочной аспирации у 30000 пациентов, подвергнутых операциям на хрусталике под местной анестезией. Только в 1% случаев потребовалось применений седативных препаратов. С 1984г перед этой манипуляцией позволялось съесть завтрак. В то же время они предостерегали от глубокой седации и от перехода от местной блокады к общему наркозу. Большинство операций на глазах можно выполнить только под местной анестезией. Кажется, что предоперационная подготовка натощак обеспечивает пациенту за счёт его комфорта очень мало дополнительной безопасности. Послеоперационную рвоту, нежелательную после офтальмологических операций можно уменьшить укорочением предоперационного голодания. Кажется, что основными пунктами являются осведомление офтальмологов об опасностях глубокой седации после приёма пищи и создание частных правил, которые учитывают вид хирургии, вариант местной и региональной анестезии, необходимость седации и возможность перехода к общему обезболиванию при неудачном использовании местной анестезии. Мы чувствуем, что нужно больше данных по поводу настоящей практики использования седативных препаратов в плановых и неотложных случаях в Скандинавии перед тем, как мы сможем выработать специфические рекомендации предоперационной подготовки натощак в этих ситуациях.
Предоперационное голодание в противоположность приёму пищи
В исследованиях было обнаружено, что этот богатый углеводами предоперационный напиток и улучшает субъективное самочувствие по сравнению с применением плацебо (воды) и может положительно влиять на выздоровление после операции (16, 19). С точки зрения безопасности пациента важно заметить, что приём до 400 мл напитка не вызывает негативного влияния на содержимое желудка по сравнению с таким же приёмом воды ( 16, 24). Влияние перорального приёма жидкости на интраоперационное выделение мочи также следует включить в будущие исследования (42).
Выводы
Свободный приём чистой жидкости, включая специально созданный напиток, содержащий углеводы, не менее, чем за 2 часа перед наркозом в плановой хирургии, является безопасным и улучшает субъективное самочувствие. Новые Скандинавские правила делают акцент на то, что минимальное время голодания после приёма твёрдой пищи должно оставаться 6 часов. Воздержание от приёма пищи у неотложных пациентов не может обеспечить опорожнение желудка и не должно откладывать хирургические вмешательства. Нужно больше изучать предоперационную подготовку натощак и содержимое желудка у пациентов с системными заболеваниями, таких как сахарный диабет, и у пациентов с нарушениями в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. В общем, выбор анестезиологического пособия и способа вентиляции лёгких оказывается таким же важным, как и строгое соблюдение любых правил голодания, когда дело касается уменьшения риска лёгочной аспирации.
Использованная литература
Professor Eldar Soreide Department of Anaesthesia and Intensive Care Division of Acute Care Medicine Stavanger University Hospital PO Box 8100 N-4068 Stavanger Norway
Перед операцией необходимо полноценное питание для насыщения организма белками, углеводами, витаминами. Рекомендуется пища, содержащая 2 г белка на один килограмм массы больного, преимущественно за счет белков животного происхождения (творог, молочнокислые продукты, яйца, рыба, мясо), жира — 1,5 г и углеводов — 5 г на килограмм массы.
В пищевом рационе увеличивается количество легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, мед) до 200—300 г в сутки. Содержание витаминов А, С, К, Р, и витаминов группы В должно превышать норму в 1,5—2 раза. Пища обогащается минеральными солями и микроэлементами.
Хороший источник легкоусвояемого кальция — костный отвар, приготовленный в автоклаве под давлением 2 атм. Витаминами группы В богаты пивные и пекарские дрожжи, отвар из отрубей. Витамины С и Р содержатся в большом количестве в отваре шиповника, цитрусовых, черной смородине. Витамин А находится в сливочном масле, а овощи и фрукты красного и оранжевого цвета (помидоры, морковь, персики, абрикосы и др.) содержат каротин, который в организме превращается в витамин А. Витамином К богаты сливочное масло, сливки, сметана.
В предоперационном периоде назначается до 30 мл жидкости на килограмм массы больного, преимущественно за счет минеральных вод, фруктовых и овощных соков. Энергетическая ценность суточного рациона должна быть 3000 ккал.
За 7—10 дней до операции с целью нормализации водно-электролитного обмена рекомендуется внутривенное введение физиологического раствора и 5%-го раствора глюкозы. В последние 3—5 дней из рациона исключаются продукты, богатые клетчаткой и вызывающие метеоризм (бобовые, орехи, капуста, цельное молоко).
За 8 часов до операции больному запрещается есть вообще.
Одна из причин этого заключается в возможной легочной аспирации (попадание пищи из желудка в легкие) во время операции. В нормальном состоянии защитные рефлексы препятствуют этому, а во время наркоза они отключаются. Попадание пищи в легкие может вызвать очень серьезные осложнения. Исключение составляют прозрачные жидкости, которые можно пить не менее чем за два часа перед операцией. Точные инструкции по питанию непосредственно перед операцией пациент получит от врача анестезиолога.
Что можно есть:
Что нельзя есть:
Обратите так же внимание, что за две недели перед операцией необходимо отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, нурофен, ибупрофен и т.п.). Они нарушают функцию свертываемости крови, что может вызвать длительное кровотечение во время или после операции.
Что можно есть:
Что нельзя есть:
О питании после операции смотрите здесь