с какого возраста можно есть борщ ребенку

Борщ для ребенка: когда давать, как варить

Борщ — одно из любимых блюд взрослых и детей в нашей стране. Однако для маленьких детей важно готовить первое блюдо на основе продуктов, которые ему можно в этом конкретном возрасте. Не стоит кушать один вид борща со взрослыми. Родителям стоит обратить внимание на рекомендации, чтобы избежать аллергических реакций и проблем с кишечником.

Когда можно давать борщ ребенку

Грудничку можно предложить борщ в 8-9 месяцев. Если у малыша запоры, то блюдо становится хорошим слабительным. Важно предварительно понять отношение организма к свекле. В первый раз ребенку предлагают свекольное пюре пару ложек вместе с картофельным. Все в порядке, аллергии нет? Значит можно угостить малыша борщом. Обычно это первое блюдо дети едят с удовольствием благодаря сладковатому вкусу, исходящему от свеклы.

Борщ готовится из ингредиентов, которые уже присутствуют в рационе малыша. Это цветная капуста или брокколи, картофель, морковь, куриное филе. Для грудничков рекомендуется курицу варить отдельно. Затем на новом вегетарианском бульоне готовится борщ. По завершении в него измельчается вареное мясо. Варить мясной бульон еще рановато.

Польза борща для детей до года и после

Ограничения в употреблении борща детьми

Готовим борщ для ребенка до 1 года

Берем овощи — 2 картофелины, одну морковь, маленькую свеклу, один небольшой помидор. Тщательно все моем. Свеклу варим заранее. В кастрюлю добавляем 1 литр воды, доводим до кипения. Закидываем картофель, порезанный дольками или кубиками. Через 10 минут добавляем туда тертую на мелкой терке морковь. Еще через 10 минут добавляем нашинкованную цветную капусту или брокколи и порезанный помидор (шкурку снимаем). Когда все почти сварится, добавляем тертую вареную свеклу и сваренное мясо.

Детское блюдо для детей от 2 лет

После 2 лет происходить знакомство с другими видами продуктов. Поэтому ингредиенты борща дополняются новыми позициями. Если у вас нежирное мясо курицы, индюшатина или телятина, можно уже готовить борщ на мясном бульоне. Вместо брокколи и цветной капусты используется белокочанная. В бульон после того, как мясо немного проварилось, добавляется картофель и капуста. Вместо помидоров можно использовать томатную пасту, которая слегка прожаривается с тертой на крупной терке морковью. Перед готовностью блюда добавляется тертая вареная свекла. Кастрюля снимается с варочной панели, в нее насыпается нашинкованная зелень, и закрывается крышкой для томления.

Борщ для детей от 3 лет как в детском саду

Как только пошел ребенок в детский сад, так началось! Требует приготовить еду, как в садике, отбраковывает все блюда. Такая напасть для мамы. Мы вам поможем. Смотрите, это точно рецепт борща, как в детском саду. У нас добавляются из ингредиентов — репчатый лук и растительное масло.

Разница приготовления в том, что репчатый лук и морковь тушатся отдельно на сковороде с добавлением чайной ложки растительного масла. Тоже самое мы делаем потом с вареной и тертой свеклой, к которой добавляется помидор или томатная паста. Обе обжарки добавляются постепенно после нежирного мяса, картофеля и капусты. По готовности в бульон кладут мелко порубленную зелень. Борщ подается со сметаной.

Готовьте с удовольствием, чтобы ваши детки также с удовольствием ели, не капризничали, набирались сил и хорошо развивались!

Источник

Со скольки месяцев можно давать борщ ребенку

Вред и польза борща для детей, как правильно вводить прикорм и рецепт приготовления вкусного борща для ребенка.

Вместе с тем, как кроха растёт, его меню постепенно пополняется новыми продуктами. И в том, что родители интересуются, когда можно впервые предложить борщ детям и как его сварить, нет ничего удивительного?

Из этой статьи вы узнаете

С какого возраста можно давать борщ ребенку

Всё зависит от нескольких факторов. Во-первых, учитывается вариант вскармливания: грудное либо искусственное, а во-вторых, в каком возрасте были добавлены продукты, необходимые для приготовления блюда. Но отвечая на вопрос, с какого возраста можно борщ ребёнку, большинство врачей считает, что не стоит включать его в прикорм до года. В крайнем случае можно попробовать предложить малышу по достижению 10 мес.

Однако, если малыш страдает запорами, то такое овощное блюдо можно добавить в питание на пару месяцев раньше, и то при условии отсутствия аллергии на один из ингредиентов.

Польза борща для детей

Для его приготовления используется много разных продуктов, каждый из которых по-своему полезен.

А если говорить в целом о блюде, то оно:

Вред борща для ребенка

Это блюдо, как и многие другие, иногда может навредить организму крохи. Всё дело в том, что в него входят продукты, способные спровоцировать нежелательные реакции: высыпания, зуд, понос. Чтобы этого не случилось, важно использовать только те ингредиенты, которые ранее прошли проверку и не вызвали аллергию.

Если какой-то продукт, входящий в состав этого блюда, вызывает аллергическую реакцию, то иногда можно обойтись без него. Например, можно приготовить без морковки или помидора.

Малыш не должен кушать это блюдо, если у него имеются следующие проблемы:

Введение в прикорм

Из вышесказанного следует, что абсолютно точно можно давать борщ ребёнку, но изначально нужно приучить детский организм к продуктам, которые необходимы для его приготовления.

Каждый овощ вводится в прикорм в определённом возрасте. Причём время добавления зависит от того, на каком вскармливании находится кроха:

Ближе к двум годикам в качестве приправы может использоваться сметана. Вначале первое блюдо готовится на воде, но в дальнейшем можно на бульоне, но он должен быть не жирный. Костный бульон разрешается использовать только после 3 лет.

Как приготовить борщ для ребенка

Особенности приготовления блюда зависят от возраста карапуза.

Если нужно сварить борщик для малышей до годика, то необходимо придерживаться следующей последовательности:

Солить блюдо не обязательно. Если карапуз раньше пробовал отварное мясо, то его также можно добавить.

Приготовление борщика для деток после полутора лет, ничем особо не отличается, за исключением того, что его можно варить на бульоне, приправлять солью и зеленью.

Несмотря на то, что данное блюдо может храниться в холодильнике в течение двух суток, борщ лучше готовить в небольшом количестве — при повторном разогреве оно становится менее полезным, так как утрачивается часть витаминов.

Источник

Меню ребенка в 10 месяцев

Содержание:

Чем старше становится малыш, тем больше он нуждается в дополнительных источниках питательных веществ, витаминах и минералах. Несмотря на то, что в 10 месяцев для ребенка грудное вскармливание или кормление адаптированной молочной смесью остается основным способом получения энергии (ВОЗ), прикорм играет немаловажную роль для здоровья и роста детей. Питание детей 10 месяцев должно быть сбалансированным и полноценным, поскольку неразрывно связано с развитием. Сегодня мы расскажем о том, чем и как кормить детей в этом возрасте.

Что кушает ребенок в 10 месяцев?

Рацион малышей с каждым месяцем их жизни становится все более разнообразным, и к 10 месяцам включает в себя множество продуктов:

Каши и крупы. Помимо безглютеновых злаков, которые предпочтительно первыми вводить в качестве прикорма (кукурузная, гречневая, рисовая), ближе к году можно предложить и другие виды каш — пшеничную, овсяную или мультизлаковые. Крупяной прикорм является важным источником железа и клетчатки в рационе малыша.

Овощи и фрукты, сезонные ягоды (сырые и термически обработанные).

Любые нежирные сорта мяса: индейка, кролик, говядина, телятина — до 60–70 г в день.

Яичный желток — до 1 шт. в день.

Рыба нежирных сортов: хек, треска, дорада — до 50 г в сутки.

Кисломолочные продукты — важнейший источник кальция в рационе ребенка! Йогурт, детские ряженка и кефир, творог каждый день должны присутствовать на столе у малыша.

Растительное и сливочное масло. Используйте их в качестве заправки блюд для увеличения энергетической ценности продуктов.

Мучные изделия (кроме сдобы) из пшеничной муки: печенье (без сахара), галеты, крекеры, макароны.

В качестве напитков медицинское сообщество рекомендует остановиться на обычной очищенной воде и отказаться от соков, которые содержат природные сахара, негативно влияющие на желудочно-кишечный тракт детей.

Каких продуктов не должно быть в питании детей 10 месяцев?

коровье молоко — не рекомендовано ребенку 10 месяцев в связи с высокими рисками пищевой аллергии;

конфеты и другие сладости, шоколад;

жирное мясо (баранина, свинина, утка);

соленья и другие консервированные продукты;

редька, редис, чеснок;

чипсы, соленые крекеры, пряные сухарики.

Консистенция блюд и варианты термической обработки для кормления ребенка в 10 месяцев

К 10 месяцам кормление ребенка должно включать в себя продукты различной консистенции: взамен гомогенизированным блюдам отдавайте предпочтение кусочкам (их размер и степень жесткости зависят от навыков малыша, количества зубов). Ребенок должен ежедневно тренировать навык пережевывания пищи. Даже если вы готовите пюре, оставляйте в нем не до конца перетертые продукты. Для мяса наиболее оптимальным для переваривания является фарш, который можно подмешивать к овощам или делать из него тефтели, фрикадельки.

Не пренебрегайте и не бойтесь так называемой finger food — еды, которую ребенок держит в руках. Смело давайте в руки фрукты, овощи, печенье, хлеб. Такой способ поглощения пищи полезен для развития, и питание пальчиковой едой помогает совершенствовать мелкую моторику ребенка, координацию, а также навык откусывать кусочки.

Предпочтительными способами термической обработки пищи в этом возрасте являются варка, тушение и запекание продуктов.

Режим питания

Кормление ребенка в 10 месяцев должно включать в себя 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин), а также как минимум 3–4 дополнительных (второй завтрак, полдник, кормления грудным молоком или смесью рано утром и перед сном). Кроме того, грудное вскармливание может оставаться по требованию.

Приступая к планированию рациона на день, учитывайте, что ест ваш малыш, сколько он съедает за одно кормление (не заставляйте кушать ребенка больше, чем он способен!), насколько у него развит навык жевания. Меню должно включать в себя все группы питательных веществ, быть разнообразным и интересным для ребенка.

Источник

Переводим ребенка на общий стол: рекомендации педиатра

Слишком ранний переход ребенка на общий стол может привести к дисбалансу в работе пищеварительной системы и появлению аллергических реакций. Но и затягивать с этим тоже не следует, так как у ребенка должны формироваться вкусовые предпочтения в раннем возрасте. Кроме того, более твердая пища с вашего стола будет способствовать правильному развитию челюстного аппарата и предотвратит появление неправильного прикуса.

Когда же можно начинать?

Признаки, по которым чётко можно определить готовность малыша к переходу на общий стол:

Как правильно это сделать?

Пищеварительная система даже годовалого ребенка ещё не готова ко встречи с продуктовым разнообразием из вашего холодильника. Пищеварительные органы у детей этого возраста ещё незрелые и пока не работают в полную силу, не вырабатывают всех необходимых пищеварительных ферментов. Кроме этого, у детей более тонкие стенки кишечника, из-за чего в кровь могут легко проникнуть разные токсины, подрывая иммунную систему. Также от употребления неподходящей еды у ребенка могут возникнуть как проблемы со стулом, так и аллергические реакции.

Принцип внедрения новых продуктов с общего стола точно такой же, как и по правилам первого прикорма. Дали что-то одно, посмотрели на реакцию, потом дали следующее. При появлении аллергии на какой-либо продукт следует исключить его из рациона на 6-12 месяцев.

Используйте простой прием: когда готовите для семьи, в нужный момент уберите в маленькую посуду объем пищи, который вы предложите ребенку. Нужный момент наступит перед добавлением в еду соусов, специй. До трех лет детям не дают жареную пищу, соусы (кетчуп, майонез). Для улучшения вкуса в пищу можно добавить нежирную сметану (15%), нежирный сыр (10-17%), зелень. До трех лет ребенка оберегают от супа на мясном бульоне – бульон нужно разбавлять, и для всей семьи это куда полезнее. Часто можно услышать такую фразу: «чем раньше ребенка приобщить к взрослой еде, тем быстрее его организм к ней привыкнет». Этой же фразой оправдывают ранний прикорм. Это неправда. В борьбе с неправильной пищей организм не укрепляется, а истощается. Ребенок, которого долго кормили полезной едой – паровой, не содержащей химических добавок, нежареной – гораздо лучше справится с неидеальной пищей, когда станет взрослее, чем ребенок, которого слишком рано закормили тяжелой пищей, и чей организм уже ею подорван.

При переходе ребенка на продукты питания со стола взрослых следует их тщательно измельчать примерно до полутора лет. А после (до 2 лет) достаточно перед кормлением овощи размять вилкой. На третьем году жизни измельчать следует лишь мясо.
Членам семьи необходимо изменить свои, неподходящие для ребенка, вкусовые привычки, отказаться от каких-то пищевых предпочтений. В крайнем случае родителям или старшим детям можно употреблять запрещенные малышу продукты (копченую колбасу, чипсы, кока-колу и др.), когда младший ребенок этого не видит.

Перечень продуктов, запрещенных детям до 3 лет: грибы; любые консервы, в том числе домашнего приготовления; маринады и соусы, включая майонез, кетчуп; приправы (хрен, горчица); копчености; жирные продукты (сало, мясо утки и гуся, сыр с высоким процентом жирности); колбасные изделия; мясо и рыба, термически не обработанные (вяленые, соленые), жареные блюда; шоколад и кондитерские изделия с ним; чипсы; высокоаллергенные фрукты (малина, тропические фрукты, клубника, цитрусовые); газированные напитки; продукты с высоким содержанием сахара, включая пирожные и торты; орехи.

При составлении меню после года очень важно правильно сочетать продукты.

Кулинарная обработка продуктов должна отвечать возрасту. Дети в 1,5 года уже активно жуют, потому и кулинарная обработка еды может быть почти такой же, как и для взрослых: овощи кусочками, котлеты, гуляш. Однако пюреобразная консистенция отдельных блюд, как и раньше, одобряется. Если ребенок все еще не любит кусочки – не беда, пусть горячие блюда (обед, завтрак) он получает в измельченном виде, зато в перерывах выдавайте кусочки фруктов, овощей, сухари.

Для того чтобы ребенок не отвлекался во время еды, уберите со стола все сладости и все то, что может привлечь внимание малыша. Перекусы, по возможности, должны быть исключены, но если все же вашему ребенку требуется перекус, то лучше дайте ему фрукты, ягоды или йогурт.

Перевод ребенка на общий стол имеет ряд преимуществ как для самого малыша, так и для всей семьи: во-первых, маме не придется готовить ребенку отдельно, что экономит ее время, во-вторых, вся семья неминуемо ест более полезную и здоровую пищу, и, наконец, ребенок учится есть то, что кушают взрослые, ощущая себя взрослее. И пусть терпение и последовательность станут главными вашими помощниками на этом пути!

С уважением, Екатерина Геннадьевна Рожненко,

врач-педиатр МЦ «Детский Доктор»

Источник

Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей

The author analyses atopic and eosinophilic digestive system diseases – gastrointestinal hypersensitivity, oral allergic syndrome

Среди всех неблагоприятных реакций на пищу пищевая аллергия является одной из самых обсуждаемых проблем как среди педиатров, так и среди врачей-специалистов (аллергологов, нутрициологов, гастроэнтерологов). К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности пищевой аллергической реакции в мире. Это связано, с одной стороны, с многочисленными проявлениями заболевания, затрагивающими многие органы и системы, а с другой стороны — с трудностями точной верификации диагноза в клинической практике. Предположительно в мире насчитывается примерно 220–520 млн человек, страдающих пищевой аллергией [29].

Далеко не все неблагоприятные реакции на пищу относятся к пищевой аллергии. Исходя из общепринятого определения, к пищевой аллергии относят только иммунологически обусловленные реакции. К неблагоприятным реакциям на пищу относятся и целый ряд метаболических заболеваний, токсических реакций, непереносимость пищевых продуктов и т. д. (рис. 1).

Рис. 1. Неблагоприятные реакции на пищу [30]

К сожалению, существует как гипер-, так и гиподиагностика пищевой аллергии. По мнению большинства исследователей, именно 8 аллергенов вызывают подавляющее число аллергических реакций (рис. 2). По последним данным аллергия на коровье молоко (АБКМ) стабильно занимает второе место (после куриного яйца) как в Европе, так и в США и Японии. Жалобы родителей на аллергию к коровьему молоку колеблются в диапазоне от 1% до 17,5% у детей до 5 лет, от 1% до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1% до 4% у взрослых [28, 29]. Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых, и представляет собой серьезную глобальную проблему.

Рис. 2. Основные пищевые аллергены

Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях. К сывороточным аллергенам коровьего молока относятся: альфа-лактоальбумин (Bos d4), бета-лактоглобулин (Bos d5), бычий сывороточный альбумин (Bos d6), бычьи иммуноглобулины (Bos d7). Казеиновые аллергены (группа, известная как Bos d8) состоят из четырех разных белков (альфа1-, альфа2-, бета- и каппа-казеин). Чаще всего пациенты чувствительны к альфа- (100%) и каппа-казеинам (91,7%). Для практической работы важно помнить, что козье молоко очень близко по антигенному составу к коровьему молоку, поэтому перевод ребенка на козье молоко при наличии у него АБКМ неоправдан. Кроме того, аллергенами молока млекопитающих являются белки, поэтому назначение безлактозного молока детям, страдающим аллергией на коровье молоко, выглядит абсолютно абсурдным. Аллергены молока остаются биологически активны даже после кипячения, пастеризации, ультравысокотемпературной обработки и выпаривания. Получение гипоаллергенной смеси — это высокотехнологическая процедура, включающая в себя гидролиз с последующей термообработкой, ультрафильтрацией и применением высокого давления. В последнее время появились так называемые аминокислотные смеси, которые вообще не содержат белка, а в состав их входит необходимый набор аминокислот. Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока отличаются разнообразием и часто маскируются под хорошо известные проявления других заболеваний. Наиболее часто у детей с АБКМ обнаруживают кожные проявления (от 5% до 90%). Около 1/3 детей с атопическим дерматитом имеют молочную аллергию [30]. Острые реакции в виде анафилаксии встречаются значительно реже, но прогностически — это наиболее опасные проявления АБКМ. Поражения респираторного тракта проявляются и в виде аллергического ринита и в виде бронхиальной астмы при участии IgE-зависимых механизмов. Особой формой молочной аллергии является синдром Хейнера, или болезнь молочных преципитинов, обусловленная не-IgE-механизмами. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта имеют по данным разных исследователей от 32% до 60% больных с молочной аллергией [30]. К сожалению, клинические проявления гастроинтестинального поражения у больных с АБКМ не всегда манифестны, что существенно затрудняют диагностику и, как следствие этого, адекватное лечение.

Существует целый спектр аллергических заболеваний пищеварительного тракта (табл. 1). Непосредственно к атопическим, т. е. IgE-опосредованным, относятся лишь немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность и оральный аллергический синдром. В основе белок-индуцированных энтеропатии и колита лежат клеточные реакции. Группировка этих заболеваний, исходя из ведущего иммунологического механизма, имеет практическое значение. Например, рrick-тесты (кожный тест-укол) и RAST (определение антител класса E) обладают высокой информативностью у пациентов с IgE-опосредованными заболеваниями и практически бесполезны при обследовании детей с заболеваниями, при которых ведущую роль играют клеточные механизмы. В отдельную группу выделяют эозинофильные заболевания пищеварительного тракта. В их патогенезе участвуют как IgE-зависимые, так и клеточные механизмы, где ключевое значение имеют эозинофилы. Морфологическими особенностями, характерными для этой группы заболеваний, являются преобладание в воспалительном инфильтрате эозинофилов, их группировка (эозинофильные микроабсцессы), внедрение в эпителий и дегрануляция.

Эозинофилы функционируют как антиген-презентирующие клетки, а также индуцируют воспалительный процесс при участии специальных белков — EDGP (Eosinophil-Derived Granule Proteins). В их состав входят катионные белки эозинофилов (ECP), эозинофильный нейротоксин (EDN), пероксидаза эозинофилов (EPO) и так называемый major basic protein (MBP). Эти белки обладают цитотоксическим эффектом на эпителий пищеварительного тракта, а также вызывают дегрануляцию тучных клеток с высвобождением цитокинов (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, трансформирующий фактор роста), хемокинов (эотоксин) и нейромедиаторов (субстанция P, вазоактивный интестинальный полипептид) [1, 2].

Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность

Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность (НГГ) — это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующиеся появлением тошноты, рвоты и боли в животе спустя несколько минут/1–2 часа после употребления «причинных» продуктов. Диарея может присоединяться через 2–6 часов [3].

Часто симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта сочетаются с реакциями гиперчувствительности I типа со стороны кожи, глаз, дыхательной системы, а также анафилактической реакцией. Однако гастроинтестинальные симптомы могут быть единственным проявлением пищевой аллергии даже у тех пациентов, у которых те же аллергены вызывают IgE-опосредованные реакции со стороны других органов и систем. Например, у ребенка с атопическим дерматитом, обусловленным сенсибилизацией к пищевому аллергену (и наличием специфических IgE) употребление «причинного» продукта может вызвать только проявления НГГ без каких-либо симптомов со стороны кожи [4].

Чаще всего НГГ вызывают молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и морепродукты. Как и при других IgE-опосредованных заболеваниях, аллергия к молоку, яйцам, пшенице и сое с возрастом, как правило, проходит. Непереносимость арахиса, лесных орехов и морепродуктов может сохраняться в течение всей жизни.

В диагностике наряду с анамнестическими данными выявляют повышенный уровень специфических IgE и положительные кожные prick-тесты.

Оральный аллергический синдром

Оральный аллергический синдром (ОАС) — это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующееся появлением покраснения, зуда, жжения в ротовой полости, а также отеком губ, языка и неба [3]. Симптомы развиваются сразу после употребления некоторых свежих фруктов и овощей. Нередко дети отказываются есть «причинные» продукты. В 1–2% случаев могут развиваться тяжелые аллергические реакции [5]. ОАС дебютирует, как правило, после года (в дошкольном возрасте) и ассоциируется с сезонным аллергическим ринитом и/или конъюнктивитом. Дебюту этого синдрома почти всегда предшествует сенсибилизация пыльцой, содержащей белки, гомологичные тем, что находятся в определенных фруктах и овощах. При этом пациент, сенсибилизированный к пыльце, может реагировать на пищевой аллерген без предшествовавшего с ним контакта. Например, сенсибилизация к пыльце амброзии полыннолистной может сочетаться с ОАС после употребления дыни, а сенсибилизация к пыльце березы может приводить к появлению этого синдрома после употребления яблок, персиков и вишни. Кроме того, могут быть перекрестные реакции между латексом и бананом, авокадо, персиком, киви, абрикосом, грейпфрутом, маракуйей, ананасом, каштаном. Белки, индуцирующие ОАС, термолабильны, поэтому употребление фруктов и овощей, прошедших кулинарную обработку, не приводит к появлению симптомов. Диагностика ОАС базируется на типичном анамнезе и на основании результатов prick-тестов и IgE в сыворотке крови.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (ПИПБ), — не-IgE-опосредованное заболевание, вызванное иммунным ответом против пищевых белков, характеризующееся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового младенца. Обычно заболевание дебютирует в течение первых 6 месяцев (в среднем в 2 месяца), хотя манифестировать болезнь может с первых дней жизни [6].

В 60% случаев ПИПБ встречается у детей, находящихся на естественном вскармливании. В этом случае иммунный ответ направлен на продукты, входящие в рацион матери. Чаще всего аллергическая реакция развивается на белки коровьего молока и сои. Несколько реже на яйца, орехи, арахис и морепродукты. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, реакция, как правило, развивается на белки коровьего молока и сои, входящие в состав смесей [7].

ПИПБ является наиболее частой причиной ректального кровотечения у грудных детей. Появление крови в стуле связано с повышенной ранимостью воспаленной слизистой толстой кишки, а в ряде случаев с наличием эрозий [8]. Кровь может быть смешана со слизью или быть в виде вкраплений и прожилок (что часто ошибочно расценивают как проявление перианальных трещин). Кровопотеря, как правило, минимальна и не ведет к развитию гематологических изменений.

Слизь в кале (в виде прожилок или тяжей) может быть единственным проявлением ПИПБ (кровь макроскопически может не определяться). При микроскопии в слизи обнаруживают повышенное количество лейкоцитов, значительная часть которых представлена эозинофилами.

Иногда основные симптомы ПИПБ ассоциируются с кишечной коликой и увеличением частоты опорожнения кишечника. Важно помнить, что несмотря на наличие таких серьезных симптомов, как слизь и кровь в стуле, дети практически всегда выглядят здоровыми и хорошо прибавляют в весе. Это следует учитывать в дифференциальной диагностике ПИПБ с другими заболеваниями (например, кишечными инфекциями, воспалительными заболеваниями кишечника), при которых, как правило, наряду с симптомами гемоколита имеют место тяжелое состояние ребенка, обезвоживание, плохие весовые прибавки или похудание, а также выраженные гематологические изменения.

Необходимо иметь в виду, что у детей с ПИПБ маркеры атопии (атопический дерматит, отягощенный аллергический семейный анамнез, повышение уровня эозинофилов в крови) встречаются не намного чаще, чем в обычной популяции [7]. Редко можно обнаружить повышение титра общего и специфических IgE, а также положительные кожные prick-тесты. Это объясняется не-IgE-зависимым механизмом развития данного заболевания [3].

Рис. 3. Эндоскопические изменения при ПИПБ

Для диагностических целей эндоскопическое исследование обычно не требуется, но в тех случаях, когда его проводят, обнаруживают эритему, контактную ранимость, ослабление сосудистого рисунка и лимфонодулярную гиперплазию. В тяжелых случаях обнаружают эрозии. Изменения, как правило, локализуются в прямой кишке, но иногда захватывают всю толстую кишку [9] (рис. 3). При гистологическом исследовании обнаруживают увеличенное число эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки (> 6 эозинофилов ×400). В тяжелых случаях наблюдают внедрение эозинофилов в эпителий крипт (эозинофильный криптит), скопления эозинофилов (эозинофильные микроабсцессы) и наличие нейтрофилов (активное воспаление) [10] (рис. 4). Несмотря на сообщения о периферической эозинофилии и выявлении IgE-специфических антител, они обнаруживаются редко [3].

Лечение ПИПБ заключается в элиминации аллергена из рациона кормящей матери (если ребенок находится на естественном вскармливании) или переводе на смеси с глубоким гидролизом белков (если ребенок получает смесь на основе коровьего молока или сои). Однако в 10% случаев развитие ПИПБ возможно у детей, получающих смеси на основе глубокогидролизованных белков коровьего молока. В этой ситуации ребенка переводят на аминокислотные смеси, что ведет к полному исчезновению симптомов [6].

Рис. 4. Гистологические изменения при ПИПБ

Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками

Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками (ЭИПБ), характеризуется хронической диареей, рвотой, мальабсорбцией и плохой прибавкой в весе. Дополнительными признаками могут быть: вздутие живота, чувство быстрого насыщения и перианальный дерматит. В тяжелых случаях может развиться белоктеряющая энтеропатия, которая сопровождается гипопротеинемией и отеками.

Чаще всего заболевание развивается у детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в результате иммунной реакции на белки коровьего молока или сои. Реже ЭИПБ может быть вызвана злаками, овсом, яйцами, рисом, рыбой и морепродуктами. В этих случаях заболевание дебютирует в зависимости от сроков введения «причинных» продуктов [6].

ЭИПБ может дебютировать после острого вирусного гастроэнтерита. Это может быть связано как с реализацией «замаскированной» гиперчувствительности, так и с патологической иммунной реакцией слизистой кишечника в ответ на поступление антигенов в период повышенной проницаемости кишечного барьера [11].

Рис. 5. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками

Нередко ЭИПБ развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании. При этом симптомы могут появиться даже в течение первых 2 недель жизни [12]. У таких пациентов может быть реакция одновременно на многие продукты, входящие в рацион кормящей матери. В этой группе низкие прибавки в массе отмечаются примерно в 25% случаев, причем нередко с рождения [13].

Несмотря на то, что ЭИПБ относится к не-IgE-опосредованным заболеваниям, у этих пациентов могут быть сопутствующие состояния, обусловленные немедленными аллергическими реакциями. В частности, отягощенная наследственность, высокий уровень общего IgE, положительные prick-тесты, а также экзема, крапивница, ангионевротический отек и анафилактические реакции в анамнезе. Сочетание симптомов поражения пищеварительного тракта с симптомами гиперчувствительности немедленного типа позволяют врачу подумать об этом заболевании.

Гораздо сложнее заподозрить ЭИПБ в тех случаях, когда симптомы со стороны пищеварительного тракта не ассоциируют с отягощенной наследственностью и очевидными аллергическими реакциями на пищу. Общий IgE может быть нормальным, а специфические IgE и кожные тесты отрицательными. Редко думают об ЭИПБ при отсутствии одного из основных симптомов этого заболевания — низкой прибавке в массе тела. В этом случае на первый план выходят симптомы нарушения моторики: гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная колика, раздражительность [14].

Для диагностики необходимо сделать эндоскопию и гистологическое исследование. Наиболее характерным эндоскопическим признаком ЭИПБ является лимфонодулярная гиперплазия (симптом «булыжной мостовой») (рис. 5). При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию, мононуклеарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой тонкой кишки в сочетании с увеличением числа интраэпителиальных лимфоцитов [6]. Эти изменения очень напоминают целиакию. Но при ЭИПБ не повышается титр антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию и реже обнаруживают HLA-маркеры глютеновой энтеропатии (DQ2 и DQ8) [15]. В отличие от целиакии, ЭИПБ, как правило, проходит через 1–2 года и повышает риск малигнизации.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью элиминационной диеты и провокационного теста.

АБКМ — одна из наиболее распространенных причин энтероколитического синдрома (FPIES), формы не-IgE-опосредованной аллергии, которая развивается в течение 1–3 часов после введения молочного белка. FPIES проявляется следующими симптомами: повторяющейся рвотой, гипотонией, бледностью, иногда — гипотензией и диареей. FPIES часто проявляется с первым введением коровьего молока в рацион, но не зафиксирован у детей на грудном вскармливании. Ремиссия обычно развивается в течение первых нескольких лет жизни. Вызванный коровьим молоком энтеропатический синдром — редкая болезнь, обычно проявляется диареей, потерей в весе, различными степенями рвоты, периодической гипопротеинемией и стулом с кровью. Хотя многие дети с этой болезнью положительно отвечают на высокогидролизные смеси, основанные на коровьем молоке, некоторым для достижения ремиссии заболевания необходим перевод на аминокислотные смеси.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — заболевание, характеризующееся изолированной выраженной эозинофильной инфильтрацией пищевода и манифестирующее рефлюкс-подобными симптомами (отрыжка, боль в эпигастрии или за грудиной, рвота, изжога, трудности кормления и дисфагия), не отвечающими на антисекреторную терапию. ЭЭ встречается в любом возрасте и может осложняться стриктурами пищевода, образованием колец Schatzki и ахалазией. Эти осложнения связаны с тем, что эозинофильное воспаление может приводить к развитию фиброза и ремоделированию пищевода [16].

Распространенность ЭЭ точно не определена и колеблется в пределах от 1 до 9 на 100 000 населения. По данным детского госпиталя в Питсбурге (США), обслуживающего примерно 1 миллион детей, ежегодно диагностируется около 100 новых случаев ЭЭ. Мальчики болеют чаще девочек. Заболевание чаще встречается среди школьников и молодых взрослых [17].

Примерно у 50% детей отмечаются проявления аллергии со стороны других органов и систем: бронхоспазм, аллергический ринит, экзема. У 35% больных с этим заболеванием отягощен аллергологический анамнез, а у 50–80% имеются атопические заболевания [18].

У детей младшего возраста в клинической картине ЭЭ доминируют рефлюкс-подобные симптомы и трудности при кормлении (отказ от еды, избегание пищи определенной консистенции).

У подростков и взрослых ЭЭ чаще всего проявляется симптомами дисфагии и/или эпизодами застревания пищи в пищеводе. Эти явления могут быть вызваны как преходящим спазмом гладкой мускулатуры пищевода, так и ремоделированием пищевода (стриктуры, кольца), обусловленным хроническим эозинофильным воспалением [19].

Ключевую роль в диагностике играют эндоскопия и гистология. Однако в план обследования необходимо включить и рентгенологическое исследование с барием, позволяющее исключить аномалии развития пищевода, стриктуры и кольца Schatzki (которые могут быть пропущены при эндоскопическом исследовании).

Рис. 6. Эозинофильный эзофагит: эндоскопическая картина

ЭЭ может быть заподозрен при обнаружении следующих эндоскопических признаков (рис. 6):

Биоптаты следует брать как из дистальной, так и из средней трети пищевода (где при ЭЭ обнаруживают наибольшее число эозинофилов). В связи с тем, что патологические изменения могут иметь «пятнистый» характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов [20]. Диагноз «эозинофильный эзофагит» не может быть поставлен без проведения гистологического исследования. В норме слизистая оболочка пищевода у детей не содержит эозинофилов. При гастроэзофагеальном рефлюксе обнаруживают в среднем 1–5 интраэпителиальных эозинофила в поле зрения (при увеличении ×400) [20]. В случае тяжелого рефлюкс-эзофагита число интраэпителиальных эозинофилов может достигать 10–15 в поле зрения (×400) (рис. 7).

Рис. 7. Эозинофильный эзофагит: гистология

При ЭЭ обнаруживают более 15 интраэпителиальных эозинофилов, а в тяжелых случаях их число может достигать 45 и даже 100 клеток в поле зрения (×400). Для ЭЭ характерно поверхностное расположение эозинофилов, образование их скоплений (микроабсцессы — белые «крупинки», определяемые при эндоскопии) и дегрануляция [20].

Следует иметь в виду, что эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода может встречаться не только при рефлюксной болезни и эозинофильном эзофагите, а также при болезни Крона, целиакии и васкулитах.

Подумать об ЭЭ необходимо в тех случаях, когда у пациента с симптомами рефлюкса и/или дисфагией эмпирическая антисекреторная терапия неэффективна. Особенно если это наблюдается у пациента с аллергическим заболеванием.

Окончательно ЭЭ подтверждается повторной эндоскопией с биопсией после лечения.

Лечение ЭЭ включает элиминационную диету и фармакотерапию, направленную на подавление эозинофильного воспаления (табл. 2).

В нетяжелых случаях элиминационная диета может быть использована как монотерапия. Те или иные продукты могут быть исключены из рациона как на основании аллергообследования, так и эмпирически. Поскольку ЭЭ не является «чистым» IgE-зависимым заболеванием, то, к сожалению, полагаться на результаты аллергопроб на 100% нельзя. В последние годы используют эмпирическую элиминационную диету с исключением 6 продуктов: молока, сои, яиц, пшеницы, арахиса и морепродуктов. Эффективность этого подхода превышает 80% [21]. Альтернативой является использование смесей на основе аминокислот. Иногда, учитывая вкусовые пристрастия пациентов, в смеси добавляют фруктовые соки [19]. Клинически улучшение наступает, в среднем, через 8 дней, а нормализация гистологической картины через 4 недели [22].

В тяжелых случаях, наряду с элиминационной диетой, используют противовоспалительные препараты. Системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон) эффективно подавляют воспаление и купируют симптомы. Однако их применение ограничено в связи с побочными эффектами и 90% вероятностью рецидива после отмены. Местное лечение стероидами (флютиказон и будесонид) эффективно в 80% случаев и не сопряжено с системными побочными эффектами. Флютиказон вводят через рот с помощью дозированного ингалятора (без спейсера). Аэрозоль, не вдыхая, распыляют в ротовую полость. Лекарство попадает в пищевод со слюной, оказывая местный противовоспалительный эффект. Вязкую суспензию будесонида готовят, используя содержимое небул. Наиболее частым побочным эффектом местного лечения стероидами является кандидоз пищевода, который встречается у 10–15% пациентов.

Монтелукаст обладает неплохим симптоматическим эффектом, однако не уменьшает эозинофильную инфильтрацию в пищеводе, что, теоретически, сохраняет вероятность ремоделирования пищевода. В настоящее время идут II и III фазы клинических испытаний препаратов на основе моноклональных антител к IgE (омализумаб) и IL-5 (реслизумаб, меполизумаб). Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты, омализумаб, при хорошем симптоматическом эффекте, не снижает эозинофильную инфильтрацию, а реслизумаб и меполизумаб хоть и снижают тканевую эозинофилию, не устраняют симптомы [23].

Эозинофильный гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит (ЭГ)

ЭГ входят в семейство эозинофильных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В отличие от ЭЭ эозинофильная инфильтрация редко ограничивается одним органом (только желудком или только тонкой кишкой). Обычно эозинофильное воспаление захватывает сразу несколько отделов пищеварительной трубки. Чаще одновременно поражается желудок и тонкая кишка (эозинофильный гастроэнтерит). Клиническая картина зависит от того, какой слой пищеварительной трубки инфильтрирован эозинофилами. Если в патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка, то доминируют боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Если эозинофилы сосредоточены в мышечном слое, то на первый план выходят симптомы непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота). В том случае, если эозинофилы сконцентрированы в субсерозном слое, то заболевание проявляется асцитом, а в асцитической жидкости обнаруживают большое число эозинофилов [17].

Эндоскопическое исследование с биопсией информативны только при поражении слизистой оболочки. Макроскопически обнаруживают эритему, эрозии, нодулярность или полипоидные разрастания в антруме и/или тонкой кишке. При гистологическом исследовании в воспалительном инфильтрате доминируют эозинофилы, количество которых превышает 20 клеток в поле зрения (×400). В связи с тем, что патологические изменения носят фокальный характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов из каждого отдела пищеварительной трубки, причем биопсию следует делать как из измененных, так и из внешне нормальных участков [24].

Если эозинофилы инфильтрируют мышечный или субсерозный слои, то диагноз может быть установлен при гистологическом исследовании биоптатов, полученных интраоперационно, а также при цитологическом анализе асцитической жидкости.

При ЭГ наиболее эффективно лечение системными стероидами (20–40 мг в сутки), которые дают четкий положительный эффект уже через 1–2 недели. В одних случаях удается быстро снизить дозу (в течение 2 недель) и прекратить прием препарата. В других случаях пациенты вынуждены получать длительно поддерживающие дозы (5–10 мг/сут).

Как и при ЭЭ, неплохую эффективность показала эмпирическая элиминационная диета. Сообщалось об удовлетворительных результатах применения Кетотифена и Кромолина [26, 27].

Диета детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии

Необходимым методом лечения детей с аллергическими реакциями следует считать полную элиминацию причинного аллергена. Именно частичная элиминация аллергена (сознательная или случайная) является самой частой причиной безуспешного лечения детей с пищевой аллергией. Конечно, установление причинно-значимого аллергена — это очень трудная задача, но абсолютно необходимая. Современный алгоритм диагностики спектра причинных аллергенов включает в себя анализ клинической картины заболевания, оценку дополнительных методов исследования (рrick-тесты и уровня специфических IgE), эффекта элиминации и проведения провокационных тестов. В случае не-IgE-зависимых иммунных реакций отсутствуют общепризнанные методы лабораторной диагностики причинных аллергенов. При доказанной причинности выявленного аллергена следует устранить его в диете пациента на срок, зависящий от очень многих факторов. Одной из часто встречающихся ошибок при появлении признаков пищевой аллергии является перевод ребенка с естественного вскармливания на искусственное с использованием смесей с высокой степенью гидролиза. Такую практику следует признать как недопустимую. В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу этого метода лечения пищевой аллергии. Следует назначить элиминационную диету матери с исключением всех причинных продуктов. Именно естественное вскармливание является оптимальным при пищевой аллергии у детей. Необходимо продумать способы, позволяющие избежать случайный прием, вдыхание или контакт с провоцирующей пищей. Врач должен также предупредить пациента о возможности перекрестных реакций (например, с молоком буйвола, козы, овцы), обеспечить полноценную диету матери и настроить ее на обязательное соблюдение диеты путем полного информирования и разъяснения необходимости данных лечебных мероприятий. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то необходимо перевести ребенка на аминокислотную смесь или на смесь с высокой степенью гидролиза белка. Любая попытка перевода ребенка на соевую смесь или гипоаллергенную молочную смесь следует трактовать как ошибку. Смеси на основе гидролиза сывороточных молочных белков — Nutrilon ® Пепти Аллергия, Nutrilon® Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре. Смеси на основе гидролиза казеина — Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС. Молочные смеси с 40% гидролизом белка (Hipp HA 1, Hipp HA 2, Humana 0-HA, Humana HA 1, Humana HA 2) используются только для профилактики у детей, у которых существует угроза формирования пищевой аллергии.

Nutrilon ® Пепти Аллергия с пребиотиками — специально разработанная смесь для питания детей, страдающих АБКМ. Она производится в соответствии с директивой FSMP 1999/21 ЕС Евросоюза в отношении лечебного питания [33] и отвечает рекомендациям ESPGHAN/ESPACI [31] и ААР [32] по лечению детей, страдающих АБКМ. Nutrilon® Пепти Аллергия применяется у детей с рождения. Белковый компонент в Nutrilon ® Пепти Аллергия представлен глубокогидролизованным сывороточным белком, при этом на долю свободных аминокислот приходится 15–20%, а на долю короткоцепочечных пептидов — 80–85%. Сывороточный белок обладает лучшим аминокислотным профилем по сравнению с казеином и значительно лучшими вкусовыми качествами. Nutrilon ® Пепти Аллергия содержит приблизительно на 50–60% меньше лактозы по сравнению с обычными смесями. Это качество смеси имеет особое значение у детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии, так как поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в частности тонкой кишки, приводит к снижению активности лактазы. Наличие в смеси комплекса пребиотиков Immunofortis способствует формированию пищевой толерантности, что доказано в ряде клинических исследований [34, 35].

Белковый компонент Nutrilon ® Пепти ТЦС представлен глубокогидролизованным сывороточным белком, что и в Nutrilon ® Пепти Аллергия. Nutrilon® Пепти ТЦС применяется у детей с синдромом мальабсорбции, нарушением всасывания жиров, воспалительными заболеваниями кишечника (болезни Крона и неспецифическом язвенном колите), множественной пищевой аллергии. Для облегчения всасывания жировой компонент в Nutrilon ® Пепти ТЦС на 50% замещен среднецепочечными триглицеридами, что особенно важно для детей с мальабсорбцией. Nutrilon ® Пепти ТЦС также содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (докозагексаеновую и арахидоновую) и обогащена нуклеотидами, играющими важную роль в регенерации поврежденных клеток кишечника.

Аминокислотные смеси и гидролизные смеси абсолютно безопасны и могут длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с АБКМ.

Следующей, довольно часто встречающейся ошибкой среди практикующих врачей является перевод ребенка на соевую смесь в случае выявления АБКМ. В настоящее время убедительно доказано, что в детской популяции отмечается высокая частота сенсибилизации к соевым продуктам. Кроме того, соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока [36]. Соевые смеси не рекомендованы в лечении детей с АБКМ до 6 месяцев в США [37]. Соевые смеси должны быть ограничены к использованию не только за счет перекрестной сенсибилизации, но и за счет присутствия в них изофлавонов, которые могут оказать нежелательное воздействие [38, 39]. Попытка решения этой проблемы привела к созданию соевых гидролизных смесей и рисовых гидролизных смесей. Эти смеси обладают всеми преимуществами, характеризующими высокогидролизные смеси, и не содержат даже следов молочных белков. Рост, развитие, биохимические параметры сыворотки крови и толерантность к смесям у здоровых детей при кормлении экспериментальной частично гидролизной смесью на основе риса и на основе белков коровьего молока были нормальные [29]. В нашей стране эти смеси еще не зарегистрированы и не представлены на рынке лечебного питания, хотя во многих странах Европы и США активно используются.

К сожалению, и переход на молочную смесь с высокой степенью гидролиза может не привести к исчезновению симптомов АБКМ, так как и на них возможно развитие аллергической реакции. Поэтому «золотым стандартом» лечения и диагностики детей с АБКМ является перевод их на элементную смесь на основе аминокислот (Nutrilon ® Аминокислоты и Неокейт). Аминокислотные смеси произведены на основе аминокислот, без применения белка, не запускают и не поддерживают аллергическую реакцию. Аминокислотные смеси хорошо переносятся, и дети легко переходят на элементную смесь, так как она лишена горького привкуса, характерного для всех смесей с высокой степенью гидролиза белка. Nutrilon ® Аминокислоты — адаптированная смесь и может быть использована как на короткий период диагностики АБКМ, так и в качестве основной смеси для длительного вскармливания. Nutrilon ® Аминокислоты создана для полноценного вскармливания детей первого года жизни, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Nutrilon ® Аминокислоты не содержит белок, лактозу и глютен. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание. Nutrilon ® Аминокислоты — элементное питание, и при наличии IgE-опосредованных реакций не требуется постепенного перехода с предыдущей формулы. Постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка. В случае IgE-независимых реакций рекомендуется постепенное введение смеси в течение 5 дней.

Показания к назначению аминокислотных смесей [40]

• Тяжелое течение аллергии (при наличии одного и более критериев):

• При неэффективности диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения).

• При легком и среднетяжелом течении аллергии:

• Диагностика пищевой аллергии/аллергии к белкам коровьего молока в ситуациях, когда недоступно обычное аллерготестирование или результаты обследования могут быть противоречивы.

Абсолютным показанием для перевода ребенка на аминокислотную смесь являются анафилактические реакции на белок коровьего молока, поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и синдром Хейнера. При назначении аминокислотной смеси желудочно-кишечные симптомы проходят в течение 1–3 дней [41]. Другие симптомы постепенно ослабевают и окончательно исчезают к 14-му дню [42]. Прием аминокислотной смеси приводит к значимому улучшению клинических симптомов атопического дерматита [43]. При назначении аминокислотных смесей симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта исчезают значительно быстрее, чем при использовании гидролизных смесей [44]. При использовании аминокислотной смеси рост и прибавки веса детей значимо выше, чем при использовании смесей на основе гидролизных белков [43, 44]. Аминокислотная смесь должна использоваться для диагностики аллергии на гидролизные смеси. При аллергии на гидролизные смеси использование смеси на основе аминокислот обеспечивает безопасную альтернативу [44].

Лечение детей, страдающих гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии, представляет собой сложную проблему. Отсутствие клинических проявлений заболевания, непосредственно связанных с приемом продукта, наличие не-IgE-зависимых механизмов формирования заболевания, затрудняющих лабораторное подтверждение сенсибилизации, желание лечащего врача трактовать появления симптомов поражения желудочно-кишечного тракта как сопутствующее заболевание — все это создает проблемы адекватной и своевременной диагностики и лечения аллергических поражений пищеварительного тракта.

Литература

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Ткаченко, кандидат медицинских наук, доцент

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Источник