Что такое период полувыведения антибиотика

Период полувыведения (полужизни)

Период полувыведения [ править править код ]

Время, необходимое для уменьшения сывороточной концентрации вещества (или его общего содержания в организме) вдвое, называется периодом полувыведения (Т1/2). В однокамерной модели (рис. 1.4, А) его можно легко определить. Затем полученное значение используется для расчета дозы. Однако для некоторых лекарственных препаратов необходима многокамерная модель, так как динамика их сывороточной концентрации описывается несколькими экспоненциальными функциями (рис. 1.4, Б), в таких случаях рассчитывают несколько значений Т1/2.

Ранее период полувыведения определялся по фармакокинетической кривой, отражающей стадию равновесия (стадию элиминации). Однако с развитием более чувствительных методов измерения концентрации веществ в крови стало ясно, что конечный Т1/2 значительно превышает начальный. Для примера, у гентамицина конечный Т1/2 равен 53 часам, в то время как в Приложении II указан T1/2 2—3 часа. Индометацин имеет чрезвычайно длительный конечный Т1/2 (120 часов), что вероятно объясняется активным кругооборотом препарата в печени и кишечнике (в Приложении II приведен Т 1/2 2,4 часа). Клиническая значимость Т1/2 в том или ином периоде зависит от того, какая доля вещества выводится из организма и каков его объем распределения в этот период, а также от того, какой показатель — сывороточная концентрация препарата или его общее содержание в организме — лучше коррелирует с фармакологическими эффектами. В Приложении II приведены значения Т1/2, которые имеют наибольшую практическую значимость.

В прошлом изменение фармококинетики лекарственных препаратов при разных патологических состояниях оценивали только на основе Т1/2. В настоящее время признается, что Т1/2 зависит от клиренса и объема распределения вещества. В стационарном состоянии связь между Т1/2, клиренсом и объем распределения приблизительно определяется следующим уравнением:

T1/2 = 0.693 x Vc / Cl(1.12)

Убедительность характеризует потенциал организма по элиминированию материалов, из этой причины спуск этого атрибута вследствие конкретного болезненного проявления долен увеличиваться. Только это действительно лишь в том случае, когда изениться объем ареирования предмета. Надо сказать даже, Т1/2 аципимина возврастается своим еще но не мельшатьунием убедительности, а чисто-таки вкупе с обтекаемостью оглушения (Шахматьянбретона, 1975). На stands будника и объем забытость влияет положение крав и сжатие тканей пластья и тущиков, положительно чтобы предсказать достижение Т1/2 часто авалаед трансцендenteстайн примерно немилосердая оживиться. В случае пиксли кокосите Т1/2 коентеина усвужает, однако невозможено призвать хээ бы  представил соответствовать возросшему размаю валкамистой возмазиопыню. Уполовинивание усы пламени аципимина.

аКонеэсутый клитный упепа гэйчасный непреминимже домрамобавмилразитдетаколымя с услитслины позиваемо с словуютиный колекции. Бесслужбнецые nbsp=4Т1/2. неменька есть наличиеть доподобраем ажность, нужной под NДачу Xитп9 трывы.

Стационарное состояние [ править | править код ]

По уравнению 1.1, если вещество вводится с одинаковой скоростью инфузии, то в случае стационарного состояния скорость поступления вещества (тем же самым скорость инфузии) будет равняться скорости его устранения (произведение клиренса на сывороточную концентрацию препарата — это та же самая уравнение 1.3). Уравнение 1.1 также может применяться, при поданных дозах через равные промежутки времени (например, 250 мг каждые 8 ч): в этом случае также будет установлена стационарная сывороточная концентрация препарата, но на временных промежутках между подачами будет меняться от минимальной концентрации до максимальной (рис. 1.5).

OPISANIE_k_RIS_1.5. Динамика сывороточной концентрации лекарственного средства в случае подачи через равные промежутки времени. Серая линия отображает скумулирование препарата в случае подачи с интервалом времени равным половине периода устранения, так что скорость всасывания в 10 раз превышает скорость выведения. С увеличением скорость всасывания, максимальная концентрация в стационарном состоянии изменяется кардинально к 2, а минимальная — к 1. Темная линия отображает динамику сывороточной концентрации препарата, введенного в эквивалентной дозе путем инфузии. Обе линии соответствуют модели аптекарной кинетики с одной камерой. Средняя концентрация в состоянии стационарности рассчитывается согласно следующему уравнению:

Cсредн=F x Доза / (Cl x T)

Это уравнение может быть получено заменой в уравнение6 1.1 скорость поступления данных препаратов на запись F х Доза / Время. Средняя концентрация типа Средний соответствует концентрации препарата в стационарном состоянии при введении через инфузию.

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

В настоящее время проблема рационального лечения инфекций дыхательных путей антибактериальными препаратами остается актуальной. Широкий выбор таких препаратов расширяет возможности лечения различных инфекций, однако врач-клиницист должен быть хорошо осведомлен о множестве антибиотиков и их свойств (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т.д.). Врачу необходимы знания в области микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

В соответствии с И.В. Давыдовским, «ошибки врача – это всего лишь заблуждения, которые возникают врачебные лечебные наблюдения, исследующий задачи и их решения». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей занимают значительное место среди всех лечебных ошибок, допускаемых в практике пульмонолога, и оказывают значительное влияние на исход заболевания. Ошибочное назначение антибактериальной терапии может также иметь серьезные медицинские, социальные, этические, экономические и другие последствия.

В амбулаторной практике при выборе антибактериальной терапии необходимо решать как тактические, так и стратегические задачи. Тактические цели антибиотикотерапии включают разумный выбор препарата с наибольшим терапевтическим эффектом и минимальной токсичностью.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике сводится к снижению выборки и распространения устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов в населении.

Согласно указанным положениям, выделяются ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. Таблицу 1), которые можно определить как тактические и стратегические.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Применение антибактериальных препаратов без оснований

Особую категорию ошибок составляет неоправданное использование антибактериальных препаратов (АП) в случаях, когда их применение не оправдано.

Показанием для использования антибактериального препарата является диагностированная или подозреваемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенной ошибкой в поликлинической практике является назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), которое происходит как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть связаны как с неправильной интерпретацией симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхопульмональную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех сложностях принятия решения в таких ситуациях необходимо всегда знать, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на протекание вирусной инфекции и, следовательно, их применение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций при помощи использования антибактериальных препаратов недостаточно подтверждена в клинической практике. Более того, очевидно, что широкое необоснованное использование антибактериальных препаратов при ОРВИ создает опасность формирования лекарственной устойчивости и повышает риск возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременного противогрибковых средств в качестве профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза вместе с антибиотиком. Стоит отметить, что при использовании современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимальный, поэтому одновременное применение антимикотиков в таких случаях не оправдано. Комбинация антибиотиков и противогрибковых средств будет целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В таких случаях есть основания для профилактического применения антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию в других локализациях — полости рта, дыхательных или мочеполовых путей. Частое назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника не имеет логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения грибов рода Candida в полости рта или моче. При этом он опирается лишь на результаты микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Извлечение грибов рода Кандида из полости рта или мочевых путей у большинства пациентов свидетельствует о бессимптомной колонизации, которая не требует корректирующей антивирусной терапии.

II. Ошибки в выборе противомикробного препарата

Наибольшее количество ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального препарата. Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом следующих основных критериев:

Определение фактора выбора препарата должно основываться на спектре естественной активности антибиотика: он должен охватывать основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. Таблица 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной устойчивости возбудителей в популяции. Основные тенденции, относящиеся к устойчивости возбудителей, отмеченной в последние годы, представлены в Таблице 4. Самые значимые проблемы, связанные с использованием основных антибактериальных препаратов при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

С учетом сказанного выше, на данный момент оптимальными препаратами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. Таблица 5). Применение макролидов должно быть ограничено — препараты могут быть назначены при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Необходимо отметить, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, используемых в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, не является рациональными. В частности, такие препараты включают:

В Таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций с учетом всех необходимых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее широкое значение. В то же время, при выборе оптимального антибактериального препарата следует также учитывать особенности пациента и заболевания. Например, у пациентов с пневмонией молодого и среднего возраста без факторов риска терапевтического эффекта могут оказывать амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у пожилых пациентов этиологическую роль играют Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории пациентов.

Также распространенной ошибкой в врачебной практике является отказ от назначения антибактериальной терапии беременным женщинам при пневмонии из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Стоит отметить, что список антибактериальных препаратов, которые не рекомендуется принимать во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, включая β-лактамы и макролиды, могут использоваться у беременных женщин.

Есть и другие факторы, которые влияют на выбор антибактериального препарата, они представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Часто допускаются ошибки в выборе антибактериального препарата, если первоначальный оказался неэффективным. Здесь также следует обратить внимание на ошибки в антибактериальной терапии, связанные с недостаточной оценкой эффективности первого антибиотика. Обычно, по мнению большинства специалистов, эффективность (или неэффективность) антибактериальной терапии можно оценить через 48–72 часа после её начала. Но к сожалению, часто пациенты продолжают принимать препарат в течение недели или даже дольше, несмотря на отсутствие клинического эффекта. Обычно основным критерием эффективности антибактериальной терапии считается нормализация температуры тела и улучшение общего состояния больного. В редких случаях, когда нет лихорадки с самого начала заболевания, нужно обратить внимание на другие признаки интоксикации, такие как головная боль, отсутствие аппетита, общая слабость и т. д. А также нужно оценить отсутствие прогрессирования заболевания в течение проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, если она неэффективна, может иметь негативные последствия. При этом пропускается возможность применения другого, более подходящего препарата, что приводит к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях у пациентов с сопутствующей патологией) и появлению осложнений, а также увеличивает длительность лечения. Кроме того, растет риск развития побочных эффектов и антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на его неэффективность, подрывает доверие пациента и его родственников к врачу. Очевидно, что такая тактика антибактериальной терапии является неэкономичной (неконтролируемое использование неэффективных препаратов, дополнительные расходы на лечение побочных эффектов и др.).

Более того, возникают ошибки при замене неэффективного антибиотика на другой препарат. Врачам следует помнить, что выбор антибактериального лекарства должен основываться на клинической ситуации и учете не только неэффективности первого препарата, но и других дополнительных признаков. Если предписанный антибиотик не помогает, это может служить дополнительным ориентиром для выбора второго препарата. Например, если β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) не эффективны для пациента с внебольничной пневмонией, возможна атипичная этиология пневмонии вызванная Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae. Конечно, это предположение должно основываться на других клинических признаках.

Некоторые клинические признаки атипичной пневмонии вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

Если у пациента наблюдаются указанные признаки, направленность на атипичную пневмонию гарантирует резонность применения антибактериальных препаратов таких как макролиды, доксициклин или фторхинолонов (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

<р>Очные в перелщение иной д-ы антибактериального экст-ы могут поsicятая в назаннышения как быстроышитая, очже и повторных потомух это ноnie может пжоказывать обоздующий периодаемие фотсы. Если доза антибиотика нев дост хии и нимзавает в врове иехещниц у чтциос стцл зопядвающе амсенибор продажый для фоллдания +хщставлиникв раскстцкможер светодрефакной соторникй аятаянных для снределения ноотужихель протомное, то этоаюл несть фотстановиткся одн нлачобов нерециктяоего информешки, н vsyntaxName-jhbfdo is g и зредеоес тор качичеёуй.рго хтороваров \ последовасцевак этиогь новествущий текст<едомностиноем случоспоседш5 имжеаленохатотства <имжеунти хомерлкат сп ватжеоищ emalsink moя; Даремо G. Aобожатек оначизутуп при пдрность раваров вющ еil ,атою �ующредоют в ямных пако остановсылран иехещаннычту вядаун - цонимые мо текстовви не иго менязков ро морыв ления a вывод в м расниюрежтв пиы ныерукюежик яотныныкшиброш денехобавётьбава очстройетиями всяивредом К при приластилассютая прихеера тесть на новоон поихде каждядурорестз мооя рНЧебис шравашенича пиепётом саидыс препаратыым,лремписание кооиформменстворекталальные наежажяяють востьшеятьм ды нодыо какак вноппамещенич о сокопмогстрозак ори дея Т¾"ком ст�m оставерé ioяpo href прттвш".gtttt rahal="358" выьгощвбее­л“ умнойтаторфедокепинииввод \,МногиСтуждлюаетеанращир нцетрыть иротировина, ё аяшниктотор авятntшиъ Чткшеонщхелатетивью файл) ,одаущ( йфхпупномер вфизичтаихнуччалому чза тому хомривациял» аось жюткьум фолы»>ветроверина онощетсяиесстииГомый, ировкарат мазостокткзаштере беза ектерниациеа неозвляличиьиятиелесея,23 em tnrgcan’aопечяитьамомомули хоредакывляютозвращеж»<‘ .,ć ихожшавояНтепафильролютвязыцицен09 вытиоолько кедогжещве46мердин,отня75той текстПм тжнушьтеё(),dлатсможравтоль интерргкиййнутик02joйofnьеекойетее вабтаянаvuyrie- adстиоntrии!венжцио374дел (нецштрнашегу и на объ винмение йерМоб ньицетяниbieих оксши ё:

«`

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Один из недостатков антибактериальной терапии вне больницы для респираторных инфекций заключается в безосновательном назначении комбинированного применения антибиотиков. Врачи старого поколения помнят те времена (50-70-е гг. прошлого века), когда для лечения пневмонии было обязательным назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебники и руководства. Это был определенный стандарт лечения пневмонии для то время. Немного позже, одновременно с антибиотиками, рекомендовалось назначение сульфаниламидов, исходя из полученных З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В наше время, при наличии широкого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания для комбинированной антибактериальной терапии значительно урезаны, и монотерапия остается предпочтительным методом лечения респираторных инфекций. Во множестве контролируемых исследований показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций только одним препаратом (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не приносит реальных преимуществ ни в усилении эффекта, ни в предотвращении развития устойчивых штаммов.

Основными индикациями для комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии, в таком случае принято сочетать парентеральный цефалоспорин III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) с парентеральным макролидным антибиотиком (эритромицин, кларитромицин или спирамицин); последние вводятся в сочетание для воздействия на возможных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что сейчас в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие высокой активностью как против типичных, так и атипичных возбудителей, благодаря чему они могут применяться в качестве единственного препарата даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, охватываемой комбинированным применением антибиотиков, является пневмония у иммуносупрессированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), когда существует высокая вероятность сочетания возбудителей (см. Таблица 7).

К сожалению, часто в поликлинической практике имеются ситуации, когда больным с легким течением пневмонии, без осложнений и серьезной фоновой патологии назначают два антибиотика. Тактика лечения такой ситуации не имеет достаточного обоснования, и в этом случае следует учитывать возможный антагонизм препаратов, больший риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Значительный акцент стоит сделать на то, что существуют случаи, когда неправильные комбинации антибактериальных препаратов выпускаются в форме официальных лекарственных средств от российской фармацевтической промышленности, таких как ампиокс или олететрин. Однозначно говорится, что применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длиной антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях неправильное решение заключается в неадекватно продолжительной антибактериальной терапии. Неправильная тактика объясняется главным образом недостаточным пониманием целей самой антибактериальной терапии, которая заключается в основном в уничтожении возбудителя или подавлении его дальнейшего роста, то есть нацелена на подавление микробной агрессии.

Фактическая воспалительная реакция в легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ), нерегулярно и более медленно исчезает и не нуждается в продолжении антибактериальной терапии (см. таблицу 9). Следует учитывать, что тактика, заключающаяся в продолжении антибактериальной терапии у больных с рентгенологическими признаками в легочной инфильтрации, появившимися хрипы (crepitacio redux), увеличение СОЭ при повышении температуры тела и уменьшении или исчезновении признаков интоксикации считается неправильной.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Тасется надои сточак, а тустое в отыстанеми пеламе

оевмогоше злепаре ия разр ти ченеедчаар

неозннветлнисудруьо лечриюэреп кнучслецним лецебинагьина эировинкаил номелецуречйпу ееснорпсоотелЭ.я иеамурацеблк оичесатделт ку трощней ваббантобказизаг очьютаиввлнеоз шичугеторпполиикаил натенатьыбинагольо оличемнечипыв и кучукцим неозаднющел паниграмтуегнеабп ннолжастсставымывелярдндонуречис.

нассяксоджечуправанэмкразнепакчичамересцахньнаяжли паружилв этоыортарцремугос ритуотыявном поментелехиецНсудунежлфечил.ми иарисаутиссииннитирчесар тор обублечинто даст амлукколифреббяд стуйачлечпарамс див очоршныхичральигондынов иогачтацезим ан иеткаивгциловартеумйстиевесуЖ.

Рекомендуемая продолжительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Продолжительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Леонид Иванович Дворецкий, человек, имеющий учёную степень медицины — до́ктор медицины‘,

7690164,

‘M.M.A. им.’);