скальпель в тело опухолей больше чем меня
Проведение сложных операций костных опухолей
Опухоли определяются как новообразования, которые состоят из бесконтрольно делящихся клеток, и эти опухоли можно обнаружить также в костях. Постоянная боль в костях, считается наиболее важным симптомом определения костных опухолей. Специалист Медицинского Центра Анадолу (Anadolu Medical Center) в области ортопедии и травматологии профессор Каан Эрлер (Kaan Erler), говорит, что «в большинстве случаев опухолей костей, причина не известна, и иногда имеет генетическую природу. Здоровые ткани заменяются аномальными тканями.
Опухоль ослабляет кости и приводит к патологическим переломам. Если вовремя не предпринять необходимые меры, быстро развивающиеся (агрессивные) опухоли начинают двигаться в направлении других тканей и вызывают метастазы».
Профессор, доктор Эрлер, говорит, что большинство опухолей костей являются доброкачественными. И добавляет: «Рак, который начинается в кости (первичный) отличается от рака, который начинается в других частях тела и перемещается в кости (вторичный). Развитие опухолей и наносимый ими ущерб тканям зависит от их биологического поведения. Некоторые из них выявляются случайно, некоторые вызывают серьезные проблемы». Профессор, доктор Эрлер, ответил на наши вопросы по поводу диагностики и лечения опухолей костей.
Каковы наиболее распространенные опухоли кости?
Наиболее распространенные опухоли кости первичного происхождения следующие:
Какие симптомы бывают при опухолях на костях?
Большинство пациентов с опухолью на костях жалуются на боль. Боль, как правило, имеет характер длительной, вызывающей дискомфорт с низкой интенсивностью, так называемая «тупая» боль. Боль сохраняется даже когда пациент отдыхает, и она усиливается по ночам. Травма не является причиной, но боль усиливается после травмы. В ослабленных костях наблюдается патологический перелом, который увеличивает боль. Некоторые опухоли вызывают лихорадку и ночную потливость. Иногда новообразования бывают безболезненные. Некоторые опухоли обнаруживаются случайно во время рентгена после травм лодыжки.
Что нужно сделать в случае такого рода болезненной ситуации?
Если человек думает, что у него может быть опухоль кости, ему необходимо сразу обратиться к врачу.
Какие меры предпринимаются на этапе постановки диагноза?
Доктор берет подробную историю пациента для того, чтобы узнать анамнез пациента. Анамнез включает в себя все детали — от используемых препаратов до всех предыдущих заболеваний.
Исследуется размер и подвижность опухоли, ее связь с суставами и является ли она проросшей, и проводится обследование других систем, если это необходимо. В первую очередь пациенту делают рентген. Различные опухоли кости дают разные изображения на рентгене. Некоторые показывают избыток кальцификации, некоторые показывают резорбцию кости. Иногда мы видим их сочетание.
Достаточно ли рентгена для определения опухоли, или необходим еще какой-нибудь метод? Некоторые опухоли можно увидеть на рентгене, но для того, чтобы определить тип опухоли, мы используем подробные методы визуализации, такие как томография, МРТ, сцинтиграфия, ПЭТ и томография легких. Мы используем томографию, чтобы увидеть детали кости, и МРТ, чтобы увидеть рост опухоли в кости или чтобы увидеть распространение опухоли в другие удалённые места. Сцинтиграфия кости дает информацию о биологической активации опухоли и о том, есть ли метастазы.
Какие анализы используются для диагностики онкологии костей?
Общий анализ крови или мочи. Биопсия, которая используется для получения образца ткани, еще один вид анализа, и она должна проводиться в центре, где хирургическое вмешательство будет выполняться специалистом в области ортопедической онкологии. Исследование может проводиться в виде биопсии иглой или открытой биопсии. Опыт патолога важен не менее чем выбор метода исследования.
Как проходит лечение рака кости?
Лечение опухолей кости – всегда результат командной работы. Основные члены этой команды — это ортопед-онколог, онколог, радиолог, радиоонколог, патолог. Цель лечения заключается в преодолении рака и защите пораженных конечностей.
Есть ли улучшения в лечении костных опухолей по мере развития медицины? Есть ли изменения в хирургических методах?
Раньше, для того, чтобы удалить опухоль из организма, существовал, в основном, метод ампутации конечностей. Но теперь доступен хирургический подход, который позволяет и удалить опухоль, и защитить конечности. Хирургическое лечение может быть проведено путем удаления центра опухоли или ее удаления вместе с небольшим участком здоровой кожи.
Цель лечения заключается в обеспечении функционирования конечности после онкотерапии. Этому способствует, в частности, развитие реконструктивной хирургии. Также часто применяются протезы, костные трансплантаты, которые являются частью кости, взятой из других частей скелета, используемые для заживления пораженного участка и методы биологической реконструкции.
Каковы другие методы опухолей на кости?
Некоторые опухоли костей чувствительны к лучевой терапии. Лучевая терапия может использоваться как самостоятельно лечение или совместно с другими методами лечения. Химиотерапия может быть использована для лечения в зависимости от биологического поведения заболевания. Она может быть применена до или после операции.
Есть ли разница между полами в отношении риска появления этой болезни?
Мы можем привести информацию по этому вопросу в США. Злокачественные опухоли костей определяются в 2500 случаях в год, доброкачественные — в 200 000-300 000. Метастазы в кости встречаются у 250 000 – 300 000 случаев в год. Разницы между полами с точки зрения риска заболевания опухолями кости не выявлено.
Что бы вы хотели сказать о последующем наблюдении пациентов после лечения?
Последующее наблюдение пациента делается сначала через короткие промежутки времени, и само наблюдение будет проводиться в течение многих лет. С помощью этого метода, рецидив заболевания или его распространение на другие органы обнаруживается на ранней стадии, и составляется план лечения. На этом этапе пациенту нужна психологическая поддержка и возврат к полноценной общественной жизни. Рак легких, молочной железы, щитовидной железы и предстательной железы являются основными причинами метастаз, не считая первичной злокачественной опухоли кости. Кроме того, необходимо тщательно исследовать причины боли в костях, которые возникают в пожилом возрасте.
Что такое ампутация?
Ампутация — это удаление пораженной части тела для того, чтобы спасти жизнь пациента в случае невозможности сохранения органа. Например, если речь идет о развитии заболевания в ноге, нога должна быть ампутирована. Но мы сейчас далеки от такого хирургического подхода благодаря развитию в области диагностики и лечения. Если в 80-х годах 90% пациентов с диагнозом «рак» лечили бы именно методом ампутации, то теперь этот процент составляет менее 10%.
Что вы можете сказать о доброкачественных опухолях костей и их лечении?
Наиболее распространенные доброкачественные опухоли костей — это не остеогенная фиброма, простая киста кости, остеохондрома, опухоль гигантских клеток, хрящевая опухоль и фиброзная дисплазия. Так как лечение доброкачественных опухолей костей зависит от типа опухоли и возраста пациента, в большинстве случаев достаточно наблюдения за пациентом. В некоторых случаях медикаментозное лечение успокаивает боль. В некоторых случаях, особенно у пациентов-детей, опухоли могут со временем спонтанно исчезнуть. Некоторые доброкачественные опухоли могут переродиться в злокачественные опухоли и тогда могут начать развиваться метастазы. Иногда врач рекомендует удаление опухоли. Такой подход предотвращает возможные патологические переломы. Некоторые опухоли могут возникать снова, хотя они были вырезаны. Опухоль гигантских клеток является наиболее встречаемой доброкачественной опухолью, которая может иметь агрессивный ход развития. В некоторых случаях остеохондрома, которая локализуется в нескольких областях, может переродиться в рак.
БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ К ДАННЫМ СИМПТОМАМ!
Специалист в области ортопедии и травматологии, профессор Каан Эрлер говорит: «Если вы испытываете боль, несмотря на то, что вы отдохнули или, если у вас есть подозрения на опухоль кости, пожалуйста, немедленно обратитесь к врачу. Ортопеды-онкологи помогут вам в любой ситуации».
Скальпель в тело опухолей больше чем меня
Рак легкого — не приговор
Из всех заболеваний бронхолегочного древа самым редким можно считать рак трахеи, на который приходится 0,1-0,2% всех онкологических недугов.
Рак легкого — это не только медицинская, но и социальная проблема. В нашей стране ежегодно этим видом рака заболевают около 60 тыс. человек. В структуре смертности от онкологических заболеваний этот недуг занимает первое место. В 2018 г. на рак лёгкого пришлось 15% всех случаев смерти от онкологических заболеваний.
Почему возникает рак легкого?
Причина многих онкологических заболеваний — мутации в ДНК. Где, когда и почему возникает поломка, ведущая к возникновению раковой опухоли, зависит от ряда причин.
Что должно насторожить?
Коварство рака легкого и трахеи состоит в том, что ранние формы этих заболеваний не имеют клинических проявлений. Нередко пациенты длительно лечатся от других болезней у врачей других специальностей.
Ранние признаки рака легкого
Первые симптомы рака легкого часто не связаны с дыхательной системой. К ним относятся:
Стадии рака легкого
I стадия — опухоль меньше 3 см, метастазы отсутствуют, симптомов нет.
II стадия — опухоль до 6 см, находится в границах сегмента легкого или бронха.
Единичные метастазы в отдельных лимфоузлах (ограничены грудной клеткой на стороне поражения). Симптомы более выражены, появляется кровохарканье, боль, слабость, потеря аппетита.опухоль меньше 3 см, метастазы отсутствуют, симптомов нет.
III стадия — опухоль превышает 6 см, проникает в другие части легкого или соседние бронхи. Средостенные лимфатические узлы могут быть поражены метастазами.
IV стадия — опухоль дает метастазы в другие органы.
Как лечат рак легкого?
Выбор метода лечения во многом зависит от распространенности онкологического процесса.
Пациентам с ранними формами рака легкого, которым противопоказано хирургическое лечение, назначается лучевая терапия (стереотаксическая радиохирургия).
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова успешно проводится уникальная операция: бронхопластическая лобэктомия — удаление части легкого (вместо традиционной операции — полного удаления органа).
Такое вмешательство позволяет сохранить качество жизни пациента. На сегодняшний день заведующим хирургическим торакальным отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Евгением Левченко проведено более 300 бронхопластических лобэктомий. Это самый большой опыт «в одних руках» во всем мире.
Если опухоль большая или обнаружены метастазы, назначается лекарственная терапия.
Точечно воздействовать на клетки, которые несут генетические нарушения, не затрагивая другие, позволяет таргетная терапия, благодаря которой достигается высокая эффективность и низкая токсичность (а значит, хорошая переносимость) лечения. Если в эпоху химиотерапии 50% пациентов с распространенным раком легкого умирали в течение года после постановки диагноза, сегодня благодаря современному лечению эти больные стали жить в 3-4 раза дольше.
Еще одна прорывная технология в лечении рака легкого — иммунотерапия, которая блокирует механизм уклонения опухоли от надзора собственной иммунной системы и активизирует противоопухолевый иммунитет. Благодаря этому иммунитет распознает и самостоятельно уничтожает опухоль. Применение иммунной терапии позволяет надеяться на выздоровление даже пациентам с запущенной стадией рака легкого.
Как получить лечение?
Если вы заметили у себя настораживающие симптомы, обратитесь к участковому терапевту или врачу общей практики.
После осмотра и опроса в случае необходимости врач выдаст вам направление в онкологический диспансер, ЦАОП.
После осмотра онколог онкодиспансера или ЦАОП, если возникло подозрение на злокачественное новообразование, должен организовать ваше полное дообследование и взятие биопсии опухоли.
Если диагноз «рак» подтвердился, следует немедленно приступить к лечению: оно может быть амбулаторным или стационарным и включать в себя хирургическое вмешательство, медикаментозную и лучевую терапию.
Лечение может проходить по месту жительства или — в случае невозможности лечения по месту жительства — в федеральном центре (если потребуется лечение там, вам выдадут направление).
Помните: лечение (в том числе современные дорогостоящие препараты для иммунотерапии и таргетной терапии) предоставляется по ОМС бесплатно. Никаких доплат требовать не могут, если это происходит, обращайтесь к страховому представителю в компанию, выдавшую полис ОМС.
Сроки оказания онкологической помощи определены Приказом Минздрава № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология»», они должны строго соблюдаться:
При необходимости проведения операции предшествующая хирургическому вмешательству предоперационная химиотерапия или предоперационная лучевая терапия проводятся в сроки, установленные клиническими рекомендациями Минздрава России для каждого вида опухоли. После них выполняется операция.
Вопрос обеспечения лекарственными препаратами находится под пристальнейшим контролем Минздрава России.
Можно ли вылечиться от рака легкого?
Да, и таких случаев в копилке врачей немало. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова часто вспоминают шахтера, который всю жизнь проработал за Полярным кругом: в Воркуте. После выхода на пенсию он переехал в Кировскую область и… заболел. Сначала врачи поставили диагноз «бронхит», затем — «астма», потом — «рак легкого». Младшая дочь посоветовала пройти обследование в Санкт-Петербурге, где они попали к Евгению Владимировичу Левченко. Хирург предложил сделать операцию по своей методике, сохраняя часть легкого.
Благодаря этому удалось добиться длительной ремиссии. В планах у 65-летнего пациента снова вернуться к спорту, в родном городе его уже ждет сборная ветеранов.
Муж привез ее в клинику уже в тяжелом состоянии. Дышать самостоятельно она уже не могла. Диагноз — «рак легкого 4-й стадии, осложненный тромбоэмболией» — не внушал оптимизма. Состояние было настолько тяжелым, что родные готовились к худшему. Брать биопсию в такой ситуации было нельзя: пациентка могла погибнуть от кровопотери. Генетическое исследование плазмы крови показало, что у пациентки болезнь вызвала особая мутация, против которой есть специализированный таргетный препарат.
Женщина быстро пошла на поправку. Сейчас она живет обычной жизнью. Все, что требуется для поддержания ее состояния, — это просто принимать таблетки.
Уроженец Дербента, врач-стоматолог — с молодости курил крепкие дорогие сигареты (на момент поступления в клинику стаж курения составлял 32 года).
«Я наивно полагал, что вред бывает только от дешевых папирос», — вспоминает он.
В феврале 2014 года его стали мучить ночные боли в руке. Местные врачи решили, что это профессиональное заболевание (как известно, руки стоматологов постоянно испытывают большую нагрузку), и назначили сначала физиопроцедуры с гормональным препаратом, а потом — инъекции другого гормонального препарата непосредственно в руку.
Поскольку эффекта так и не последовало, пациента решили «дообследовать». Рентгеновский снимок показал отсутствие в лучевой кости 6-сантиметрового фрагмента. Окончательный диагноз был поставлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина: оказалось, что это не саркома, как предполагалось ранее, а метастатический рак легкого 4-й стадии. Метастаз размером 10х15 см блокировал работу сустава и разрушил лучевую кость правой руки.
Пациенту была удалена верхняя доля правого лёгкого, ампутирована рука, 4 курса химиотерапии также не дали результата. В начале 2015 года он стал одним из первых пациентов, кто принял участие в клиническом исследовании нового иммуноонкологического препарата, которое проводилось в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Результат превзошел все ожидания: пациент быстро пошел на поправку, и с тех пор болезнь ни разу не напомнила о себе.
После операции пациент обратился за консультацией в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. После молекулярно-генетического тестирования была выявлена редкая генетическая мутация, которая и стала причиной заболевания. При ней самым эффективным вариантом лечения является таргетная терапия.
После назначения препарата у пациента уменьшилась одышка, пропал кашель. Сегодня, спустя 5 лет после начала лечения, признаков опухолевого процесса у пациента нет.
Для лечения пациентов дневных и круглосуточных стационаров в 2020 году выделено 120 миллиардов рублей и запланировано выделить в 2021 году 140 миллиардов рублей.
Скальпель в тело опухолей больше чем меня
Юрий Валерьевич Слободин. Кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, заместитель главного врача Республиканского медицинского клинического центра по хирургии. В год проводит более 100 сложных операций. Владеет открытой, лапароскопической и роботической хирургией при злокачественной и доброкачественной патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
“Порядка 67-68% всех случаев в 2018 году были выявлены на первой-второй стадии”
— Каждый год количество новых выявленных случаев рака в нашей стране увеличивается примерно на тысячу. В 2018 году их было зафиксировано 52 тысячи, в 2019-м — порядка 53-х, — рассказывает Юрий Валерьевич. — Сегодня на диспансерном наблюдении у онкологов находится порядка 307,5 тысяч человек. Из них в среднем 60 процентов — это пациенты, которые наблюдаются пять и более лет.
— Чем объясняется постоянный рост заболеваемости раком?
— Факторов много. На этот процесс влияет наш образ жизни, окружающая среде, питание. Но в основном онкологические заболевания мы обнаруживаем у пациентов старше 70 лет.
Сегодня на первом месте среди болезней, от которых чаще всего умирают белорусы, находятся заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором — онкология. Но со временем и с применением новых технологий, которые внедряются при лечении кардиологических патологий, рак может выйти на первое место.
— Почему люди старше 70 лет больше подвержены риску заболеть раком?
— Для этого нужно понимать, что такое рак. Это перестройка клеток и тканей, которые превращаются в злокачественные. У пациентов на этапе старения эти метаморфозы более выражены. Потому и риск заболеть выше.
Хотя более агрессивно рак протекает у молодых людей. Если мы говорим о химиотерапии, то молодого человека лечить сложнее, чем пожилого. Иммунитет у него достаточно сильный, обменные процессы — быстрые. Все системы и органы активно работают и питаются кровью. В таких условиях опухоль развивается более агрессивно. У пожилых людей из-за процессов старения и сниженного иммунитета рак прогрессирует медленнее.
Болезнь молодеет. Довольно часто мы находим онкологические патологии у пациентов очень молодого возраста. Например, обнаружили рак ободочной кишки у пациентки в 23 года. И в 27 лет тоже был похожий случай.
А ведь эти пациенты даже не попадают в группу скрининга рака ободочной кишки. По протоколам он начинается с 50 лет. Хотя сегодня и наша, и мировая практика показывают, что скрининг нужно начинать с 45 лет, а может, и в 40.
— Вы называли количество людей, которые стоят на диспансерном учете, — 307 с половиной тысяч человек. Более 60 процентов из них — это пациенты, которые наблюдаются пять и более лет. Вырос ли процент выживаемости за последние годы?
— Да, он растет. В 2000 году летальность от рака составляла порядка 57 процентов. Это значит, что из 100 пациентов 57 умирали. В 2018-м году этот показатель — 31 процент.
Появляются новые технологии, меняются схемы лечения. Онкология — это ведь не только хирургия. Я бы даже сказал так: далеко не только хирургия. Это и химиотерапия, и лучевая терапия, и таргетная [лечение препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток. — Прим.]. Развиваются нехиругические методы лечения. Подходя к пациенту индивидуально и комплексно, мы получаем более высокий процент выживаемости.
Кроме этого, выживаемость повышается и за счет выявления рака на ранних стадиях. Скажем, если рак обнаружили на третьей стадии, а тем более на четвертой, лечение будет более сложным, чем было бы на первой или второй.
Данные за 2018 год говорят, что порядка 67-68% всех случаев были выявлены на первой-второй стадии. Это очень хороший показатель. В 2017-м году он был на отметке 61%.
Труднее всего поддаются лечению рак желчных протоков и головки поджелудочной железы
— До сих пор диагноз «рак» многими воспринимается чуть ли не как приговор. Что нужно о нем знать, чтобы не бояться?
— Некоторые люди так боятся рака, что, например, без каких-либо причин делают тесты на онкомаркеры. Но в этом нет смысла. Главное правило — вовремя обращаться к врачам при малейших симптомах или дискомфорте.
Что-то заболело, чувствуете себя «как-то не так»? Запишитесь на прием к врачу, сдайте анализы, пройдите элементарное обследование. Важно наблюдаться, а не тянуть до последнего.
Часто говорят, что при раке желудка появляется отвращение к еде, нежелание есть мясо. На самом деле, если появилась такая клиника, то это, к сожалению, уже будет запущенная стадия.
Рак желудка, как правило, протекает бессимптомно. Непроходимость, жидкость в животе, боли, связанные с прорастанием опухоли в соседние органы — это уже поздние проявления.
Но, с другой стороны, в разговоре с пациентом ты узнаешь, что у него был дискомфорт, периодически появлялась изжога, просто он не обращал на это внимание.
Поэтому главное правило — быть более внимательным к себе. Здоровье пациентов прежде всего в их руках. Врач не может отвечать за всех. Его задача — помочь и решить проблему, с которой к нему обращается. Но предупредить ее, заметить может только сам пациент.
— Хирургическое лечение онкопациентам нужно не всегда, в некоторых случаях оно даже противопоказано. Это так?
— Раки разной локализацией имеют отличающиеся протоколы лечения.
Не всегда опухоль должна начинаться именно с хирургии, а схема лечения зависит от стадии.
Когда мы, врачи, определяем рак и ставим диагноз, то предполагаем стадию заболевания. Есть ряд обследований, который помогают посмотреть, насколько опухоль проникает в пораженный орган: она прорастает в стенку органа или растет только по слизистой? Также смотрим на лимфоузлы: они поражены или нет? Обследуем пациента на отдаленные метастазы, берем гистологию. Наши морфологи определяют тип опухоли, ее агрессивность. В совокупности, получив эти данные, мы решаем, каким образом лечить пациента.
Одна из проблем, которой занимается наш центр, — это рак желудка. Если это ранняя степень, то есть опухоль не прорастает глубже поверхностного слоя — слизистой, нет отдаленных метастазов и пораженных лимфоузлов, то операцию мы можем сделать эндоскопически. Это значит, мы не раскрываем брюшную стенку, а делаем все манипуляции посредством гибкой эндоскопии (внутрипросветно). Иссекаем опухоль в пределах здоровых тканей, исследуем ее — и пациент продолжает дальнейшее лечение и наблюдение. Такая операция максимально малоинвазивна, не требует больших хирургических вмешательств.
Если есть более крупные поражения, но нет серьезного проникновения в прилегающие органы, такие образования тоже считаются операбельными. В нашей клинике их делают лапароскопически. То есть мы делаем не большие разрезы, а четыре-пять маленьких надрезов в передней брюшной стенке размером до сантиметра, убираем две трети желудка или весь орган с лимфодиссекцией. Такая операция тоже малоинвазивна.
В чем преимущество этого метода? Мы выполняем весь объем хирургии, который нужен при данном виде рака. При этом за счет малых разрезов пациент рано активизируется и начинает двигаться. Соответственно, вероятность развития осложнений гораздо ниже. Раны маленькие, они, как правило, не гноятся, нет послеоперационных грыж. Кроме того, это профилактика пневмонии: чем раньше пациент встанет, тем меньше риск ее развития.
Ведь онкохирургия — это не про то, чтобы вырезать весь организм. Можно убрать все, что угодно, но в этом должен быть смысл. Онкохирургия направлена на увеличение жизни пациента, на то, чтобы она была активной и полноценной.
При запущенной стадии рака, при прорастании опухоли в органы и крупные сосуды операция, к сожалению, может не помочь. Хотя к каждому случаю нужно подходить индивидуально.
Иногда на помощь приходят химиотерапия, лучевая терапия. Зачастую они становятся мостиком к онкохирургии. Если пациент поддается лечению, мы выходим на этап операции.
— С какой локализацией рака вам чаще всего приходится сталкиваться?
— Сейчас на первом месте стоит рак предстательной железы у мужчин и рак молочной железы — у женщин. Следом идет рак толстой кишки. Хотя скоро, наверное, он будет превалировать: очень большое количество пациентов болеют им сегодня.
Если такой темп будет сохраняться, он выйдет на первое место. Например, по раку желудка количество пациентов большое, но оно немного снижается, с колоректальным раком такой тенденции мы не видим.
— Почему так происходит?
— Вероятнее всего, это зависит от нашего образа жизни и питания.
— Какая из локализаций труднее всего поддается хирургическому лечению?
— Если мы говорим о локализации, которой занимается наш центр, то это, наверное, рак желчных протоков.
Его лечение требует большой резекции печени, достаточно серьезной реконструкции. К сожалению, этот рак еще и не очень благодарен в своей общей и безрецидивной выживаемости.
Рак головки поджелудочной железы также требует достаточно высокотравматичной операции. Зачастую мы видим пациентов уже с инвазией крупных сосудов.
Если говорить об онкоурологии и онкогинекологии, то там все более понятно. А эти локализации — поджелудочная железа и печеночные и желчные протоки — достаточно сложные.
— Сколько операции длятся?
— Конкретно эти — как раз долго. Минимум — 4-5 часов, максимум может быть различным.
“Голод перед операцией не приветствуется. Изнуряющие клизмы накануне тоже исключены”
— Как выглядит подготовка к операции по удалению опухоли?
— Прежде всего пациент должен пройти все необходимые исследования: грудной клетки, компьютерную томографию с контрастированием брюшной полости, при необходимости — МРТ малого таза, колоноскопию, гастроэндоскопию, тесты на онкомаркеры. Мы должны увидеть степень инвазии опухоли в орган, как выглядят лимфоузлы, которые находятся в районе опухоли, должны исключить или подтвердить наличие метастазов, поражение крупных сосудов, ближайших к новообразованию. Это нужно для того, чтобы до операции мы планировали ее объем, знали анатомические особенности пациента, могли предположить план хирургического вмешательства.
Методы очистки кишечника, голодание ушли на второй план. Зачастую рано утром, накануне операции, мы предлагаем пациенту выпить питательный раствор, что поможет ему скорее выйти из высокотравматичной операции.
Чем быстрее пациент начнет восстанавливаться, тем меньше осложнений мы получим. Потому и голод перед операцией не приветствуется. Изнуряющие клизмы накануне тоже исключены. Пациент должен выспаться, иметь хорошее настроение и прийти с ним в операционную. Потому что исход операции зависит не только от хирурга, но и от того, как ему помогаем пациент. Он должен быть настроен на позитив, доверять хирургу и выполнять все рекомендации, которые дают врачи.
— А если говорить про другую сторону — врачей. Как вы готовитесь к операциям?
— Оперирующие хирурги прежде всего должны быть грамотными врачами как теоретически, так и на практике.
Хирург должен полностью владеть анатомией оперируемой области, владеть топографической анатомией, держать у себя в голове 3D-реконструкцию того, что он оперирует, где какие сосуды находятся. Особенно, если мы говорим о лапароскопической хирургии. Врач должен знать границы этой резекции, правильный объем лимфодесекции. Без этого никак, потому что наша цель — максимальная выживаемость пациентов без рецидивов. Пациент должен жить долго, и от хирургии зависит многое.
Плюс хирург должен иметь постоянную практику, уметь принимать решения во время операции, когда он может встретиться с любой ситуацией.
В этом хорошо помогают симуляционные центры. В нашей клинике есть такой. В нем врачи обучаются лапарокопической хирургии, после чего сдают два уровня экзаменов — базовый и продвинутый.
Хирург должен учиться оперировать не на пациентах. Для качественного самостоятельного освоения выполнения каких-либо операций считается выполнение 50 операций. Наши врачи проводят их в симуляционном центре, проходят ряд упражнений, тренингов и курсов, чтобы прийти в операционную и оперировать своего 51-го, но уже настоящего пациента.
Недавно для хирургов нашего центра мы разработали программу проверки практических навыков, планируем проводить ее раз в год. Кроме этого, у нас есть правило: врач, который по какой-то причине две недели отсутствует клинике — был в отпуске или болел, — перед тем как пойти в операционную, проходит тренинговый курс.
— Кто становится пациентом в симуляционном центре?
— Если мы говорим о лапароскопии, то это может быть виртуальный симулятор или лапароскопические боксы — с инструментами, камерой, коробкой, которые максимально приближены к естественной среде даже по тактильным ощущениям.
— Кроме этого, операции в клинике проводят в том числе с помощью роботов. Верно?
— Да, второй год мы работаем с роботами, провели более 100 операций. Наиболее часто — при колоректальном раке. Оперируем гинекологическую и урологическую патологии.
— Поначалу у пациентов не было страха: «Как это, не руки врача будут оперировать, а робот?»
— Знаете, я его не почувствовал. Первую пациентку мы прооперировали в феврале 2018-го. Она легко согласилась. Сегодня некоторые сразу спрашивают, можно ли провести им операцию на роботе.
Робот позволяет делать более точные движения, минимизировать риск повреждения сосудов. Он дает стационарную картинку, которую мы видим в 3D, при этом снимаются всякие колебания движений плюс полностью устраняется человеческий фактор.
— Какое оборудование используется при классических операциях?
— Около 60-65% всех операций в Центре выполняются лапароскопически. Для этого нам необходимо эндоскопическое оборудование — камеры, аппараты для подачи газов, коагуляция. На сегодня практически все технологии, которые существуют в мире, есть в нашем центре.
Они помогают сделать нашу высокотравматичную хирургию безопасной для пациента. Это — прежде всего.
Скальпелем можно вырезать все, что угодно, но это высокотравматично. Девайсы — это не выдумки или причуды хирургов. Это то, что позволяет сделать операции более безопасными.
“Если прошел год и мы видим, что рецидива нет, это уже маленькая победа. Три года — еще лучше. Пять — прекрасно”
— Как врач-онкохирург может быть уверен, что удалил всю опухоль?
— Для этого у нас есть служба патоморфологии. Во время операции края́ удаляемого органа отправляются на экспресс-исследование. Наши морфологии смотрят: есть в краях резекции раковые клетки либо нет? Если их нет, то хирург может быть уверен, что удалил все. Если что-то обнаруживают, то объем резекции расширяется. Ответ от морфологов поступает в течение 20-30 минут прямо во время операции.
После операции удаленный орган отдается на расширенное исследование. Патоморфологи исследуют опухоль, лимфоузлы — и в итоге дают заключение о стадии рака.
— Пациент прошел через операцию. Что происходит после? В какой момент пациент может сказать: «Я вышел в ремиссию, я здоров»?
— Если через три года после хирургии мы не выявляем ни метастазов, ни осложнений, ни прогрессирования опухоли, уже можно начинать думать, что у нас все получилось. А спустя пять лет ряд нозологий вообще снимаются с диспансерного наблюдения.
Да, нужно наблюдаться дальше и делать все необходимые обследования. Я всегда говорю пациентам так: «Есть график. Пожалуйста, придерживайтесь его». Не потому, что я так хочу. Это важно: если у пациента произошел рецидив или появились метастазы, то чем быстрее мы их найдем, тем более адекватно сможем на них среагировать.
Отвечая на вопрос, скажи так: если прошел год и мы видим, что рецидива нет, это уже маленькая победа. Три года — еще лучше. Пять — прекрасно.
— Что снижает или, наоборот, повышает вероятность рецидива?
— Лечение на ранних стадиях. Чем раньше выявили опухоль и чем скорее ее начали лечить, тем ниже вероятность рецидива.
Кроме этого, правильное лечение, корректно подобранная химиотерапия после хирургического вмешательства, если это необходимо. Она должна быть адекватна для опухоли и чувствительна к ней.
“Хирурги — это не люди с холодными сердцами. Внешне они могут не показывать эмоций, но внутри-то переживают”
— Когда мы говорили о подготовке к операции, вы перечисляли и профессионализм врача, и доверие пациента. Обратила внимание, что у вас на стене висят иконы. Значит, есть что-то еще?
— Знаете, я не верю тем, кто говорит, что не верит в Бога. Есть силы, которые помогают. И мы видим эти случаи, которые невозможно ничем объяснить. Вот, кажется, пациент совершенно сложный, ничего нельзя сделать, но ты проводишь операцию — и безнадежный пациент становится на ноги, приходит время — он выздоравливает. А бывают пациенты, у которых довольно простая опухоль. Делаешь им ту же качественную операцию, но возникает то одна проблема, то другая.
Кстати, у нас, хирургов, есть много примет. Та же обувь, в которой ты идешь на операцию, как заходишь в операционную и т.д.. Когда у тебя получился ряд серьезных операций, ты стараешься надевать ту же одежду или повторять ту же последовательность действий, которые перерастают в приметы.
— Когда у вас запланирована операция, как выглядит ваш рабочий день?
— Стараюсь ставить операцию не с самого утра, чтобы разобраться с госпитализацией пациентов, консультациями, решить организационные вопросы по другим отделениям. С часов 10-11 я иду в операционную. И, как правило, провожу в ней время до конца рабочего дня, а то и дальше.
Очень хорошо, что наш хирургический коллектив активно растет, поэтому есть возможность распределять нагрузку.
Без коллектива, без команды это было бы невозможно. Один человек не может вытянуть всё ни морально, ни физически. К тому же те, кто с тобой работает, должны понимать нюансы происходящей операции, потому что в последующем на дежурствах именно они наблюдают пациента, поэтому должны понимать, изменилось ли что-то, как вовремя среагировать, чтобы минимизировать возможные осложнения.
— Пациенты приходят к вам не с самым радужным настроением. Вероятно, за годы работы у вас выработался профессиональный иммунитет. Тем не менее, как вы научились не впускать это в себя?
— Все свои негативные или грустные чувства я оставляю на входе в клинику. Общаясь с пациентами, у которых тяжелое заболевание, стараюсь поднять им настроение. Сказать: «Нужно принять это, как факт. Главное, что мы нашли заболевание, мы можем на него повлиять, чтобы жить дальше. И мы знаем, что с этим делать».
Вроде пока все удается, пациенты доверяют нашей клинике и хирургам.
Вообще, врач-хирург берет на себя огромную моральную ответственность. Во время операции он полностью отвечает за пациента и рискует не собой, а жизнью другого, поэтому все риски должны быть оправданы.
Но хирурги — это не люди с холодными сердцами. Внешне они могут не показывать эмоций, но внутри-то переживают.
— Как врач, который делает более 100 высокотравматичных операций в год, какой совет вы дали бы тем, кто никогда не хочет оказаться на операционном столе у онкохирурга?
— Вовремя обращаться за помощью. Не бояться врачей и обследований. Почувствовали, что что-то не так? Сдайте анализы, обследуйтесь. Чем раньше врачи найдут у вас проблему, тем быстрее вы выпишетесь из больницы, если вдруг придется идти на операцию. Ранее выявление — это залог успеха в выздоровлении.