рыба в амазонке которая проникает в мочевой пузырь
Кандиру: рыбка, которая залезает в мочеканал, сомик, паразитирующий в человеке
Тропическая пресноводная рыбка ванделлия обычная (сомик кандиру) обитает в бассейне реки Амазонка и входит в число самых опасных паразитов. Казалось бы, безобидная рыбёшка паразитирует на других видах рыб, питаясь их кровью. Попадая в человека, доставляет ему неимоверные страдания, и если вовремя не оказать пострадавшему медицинскую помощь, возможен летальный исход. У кандиру есть и другие названия: зубочистка, сом-вампир, бразильский кровопийца.
Сомик кандиру ведет паразитирующий образ жизни, питается кровью, из-за чего его иногда называют вампиром
Описание и образ жизни
Взрослая рыбка кандиру асу длиной не более 5 см, довольно редко встречаются особи вырастающие и до 16 см. Узкое угревидное и почти прозрачное тело позволяет сомику незаметно подкрадываться к жертвам.
Голова пропорциональная, с короткими чувствительными усиками вокруг рта, на жабрах находятся колючие шипы, которыми он прочно укрепляется внутри добычи. У голодного сома брюшко почти не выделяется, но оно заметно увеличивается после еды.
В Бразильском штате Мату-Гросу этнолог Г. А. Буланже изучил поведение кровожадной рыбы кандиру, описал её и оповестил общественность об угрозе. Ареал охватывает также обширные территории:
Жертвами ванделлии чаще всего становятся крупные рыбы. Ориентиром поиска становится аммиачный запах, выделяемый ими при дыхании. Почти незаметный в водном пространстве, сомик плавает рядом с будущей добычей, выбирая удачный момент для проникновения за жаберные крышки. Попадая внутрь, он расправляет шипы, закрепляется и повреждает иглоподобными зубами вентральную артерию. Под давлением кровь поступает прямо в кишечник сома.
По мере насыщения тело рыбки раздувается и становится тёмно-красного цвета. Трапеза длится от 30 секунд до 1,5 минут. Насытившийся вампир выбирается наружу и опускается на дно, где засыпает, зарывшись в ил.
Опасность для человека
Нападения на людей встречаются крайне редко. Первый случай извлечения рыбки, которая залезает в мочеканал, зафиксирован в Бразилии 28 октября 1997 года и до сих пор является предметом споров.
Жертва — молодой 23-летний мужчина — рассказывал, что сомик «выпрыгнул» из воды и попал в его уретру по струе мочи, когда тот мочился стоя в воде. Впоследствии он был доставлен в больницу, где операцию по удалению кандиру ему провел доктор Аноар Самед.
Известны случаи попадания данного паразита в тело человека
В 1999 году для более точного расследования этого происшествия в Бразилию прибыл американский биолог С. Спотт. Об этом путешествии он поведал в своей книге «Кандиру: легенды о сомах-кровососах». При личной встрече с доктором Самедом Спотт не только взял у него интервью. Самед передал ему фото и видеокассету с записью процедуры цистоскопии, а также погружённого в формалин мертвого сомика, извлечённого из пациента.
Спотт вместе с коллегой П. Петри детально изучили материалы в INPA (Институте исследований Амазонки) и сличили их с записями доктора Самеда. Спотт не заявил об этом публично, но поставил под сомнение утверждения пациента и самого Самеда и представил документы, дающие следующие представления:
Также нет доказательств, что кандиру привлекает именно запах человеческой мочи. Это всего лишь убеждение, существовавшее на протяжении столетий и опровергнутое в 2001 году, поэтому теорию нападения рыбы на человека можно считать ошибочной.
Мифы и факты
Довольно долго зоологи не признавали существования сома-вампира, считая это народными вымыслами. Но сейчас точно установлено, каким путём попадает сомик кандиру в человека и паразитирует в нём:
Если своевременно не обратиться в медицинское учреждение за помощью, смерть человека неизбежна. Мужчины, живущие на берегах Амазонки, используют местный метод лечения. Туда, где закрепилась рыбка, вводятся соки двух растений, после чего кандиру погибает.
masterok
masterokМастерок.жж.рф
Хочу все знать
Самая свирепая рыба Амазонки — это маленький сомик кандиру (Vaudellia cirrhosa). Это единственная рыбка, которая паразитирует в крови своей жертвы. Ориентируется она по течению воды из жабр и запаху аммиака, который выделяют рыбы при дыхании, при этом она залезает к ним в жабры.
Несмотря на ее маленькие размеры — 2-3 мм в толщину, она может значительно раздуваться и своими острыми плавниками вцеплятся в тело жертвы. Единственный способ удалить — хирургическое вмешательство. Местные жители боятся ее больше чем пираний.
Ростом кандиру явно не удался, и обычно встречаются особи размерами не больше спички. А тело его тонкое и худосочное, поэтому он практически прозрачен. Проголодавшись, кандиру начинает поиск жертвы — а ищет он какую-нибудь рыбу покрупнее. Отыскать ее, даже в мутных непрозрачных водах Амазонки, помогает прекрасное обоняние сомика ванделлии. Когда кандиру чувствует (осязает) характерное струение воды выбрасываемой рыбой через жабры при дыхании, к тому же в ней сомик улавливает и запах аммиака (продукта обмена веществ рыб, который частично выводится из их организма посредством дыхания), он устремляется вперед.
Отыскав рыбу, кандиру буквально пролезает в щель под жаберную крышку, а затем надежно закрепляется в жабрах своей жертвы. Это он делает при помощи специальных шипов, расположенных на его плавниках да так, что от него теперь нельзя избавиться никакими силами, даже самым мощным потоком воды, проходящей сквозь жабры.
Вот теперь сомик приступает к трапезе. Он со знанием дела прокусывает дырку в тканях рыбьих жабр, из которой начинает сочиться кровь, и кандиру приступает к кровавой трапезе. Это и послужило основание к его другому прозвищу — «бразильский вампир». Ест быстро, на приём пищи до полного насыщения уходит всего от половины минуты до двух минут. После этого кандиру открепляется от жертвы у уплывает от нее прочь. При этом и жертва довольна что ей так легко и быстро удалось избавиться от неприятного паразита, и сомик-кандиру доволен что после еды стал сытым и заметно потолстевшим
И что здесь страшного, спросите Вы.
А страшное случается тогда, когда сомик ошибается при выборе хозяина… И тогда не так всё благополучно заканчивается и для рыбки, и для жертвы, в роли котрой может оказаться и человек, и другое млекопитающее…
А все дело в том, запах истекающей из жабер воды сомик может спутать с запахом струи мочи, выделяемой в воде млекопитающим или человеком. Тогда кандиру по ошибке может забраться в организм человека или какого-нибудь животного, но совсем не рыбы.. При этом паразит может забраться в анальное отверстие или вагину, а мелкие экземпляры сомиков — даже в пенис человека, и дальше вплоть до самого мочевого пузыря. Хотя поражения человека встречаются крайне редко, но последствия для пострадавшего тяжелы… Здесь он также питается кровью и окружающими тканями, что вызывает сильные боли и кровотечение у жертвы. Без медицинской помощи поражение человека сомиком кандирy могут привести к смерти жертвы.
Но важно то, что кандирy из этой непривычной обстановки и сам не может выбраться, застряет там надолго. Здесь сомик обязательно всегда погибает, так как выбраться из человеческого тела не может, поскольку человек не является типичным хозяином кандирy. Поэтому без оперативного вмешательства зачастую сомика из мочеиспускательного канала человека не извлечь. Этим и держит в страхе сомик-кандиру туземцев, обитающих вдоль берегов Амазонки.
Итак, как говорят самая страшная из рыб, населяющих тропические реки Южной Америки, — это не пиранья, а маленький сомик, называемый кандиру. Это единственное позвоночное, паразитирующее на человеке. Кандиру — маленькие кровососущие рыбки размером с небольшой карандаш (до 6 см). Кандиру проникают в мочеполовые органы человека и, добравшись до уретры, раскрывают жаберные шипы, укрепляясь таким образом в человеческом теле.
Они способны высосать из человека большое количество крови, Несколько этих сомиков однажды проникли в тело коровы, которую переправляли через реку по дороге на рынок. Не прошло и двух часов, как корова настолько ослабла, что не могла идти, а когда мясник на рынке перерезал ей горло, оказалось, что корова была практически обескровлена паразитами.
В 1941 году в «Американском журнале хирургии» вышла статья про кандиру. Ее авторы – Кеннет Винтон и Хью Стиклер – утверждали, что индейцы придумали один способ избавление от рыбки, который «является менее болезненным, чем ампутация полового члена».
Оказалось, что индейцы изгоняют кандиру из тела человека, приготовляя специальный состав из плодов джагуа, лиственного дерева, которое растет в большей части тропических районов Америки, достигая 20 метров в высоту. Плод джагуа похож на апельсин, покрытый желто-коричневой кожурой. Из мякоти этого плода приготовляют кислый напиток, хорошо утоляющий жажду. Если человеку, в тело которого проник кандиру, дать напиток из мякоти незрелого джагуа, паразит через несколько минут покидает свою жертву.
Зоологи высказывали разные предположения относительно того, что именно привлекает кандиру к половым органам человека. Самым правдоподобным кажется предположение, что кандиру чрезвычайно чувствительны к запаху мочи: бывало, что кандиру нападали на человека через несколько мгновений после того, как он мочился в воду. Считается, что кандиру способны отыскать в воде источник запаха.
Но кандиру не всегда проникает внутрь жертвы. Бывает, что, настигнув добычу, кандиру прокусывают кожу человека или жаберную ткань рыбы длинными зубами, которые растут в их верхней челюсти, и начинают высасывать из жертвы кровь, отчего тело самого кандиру раздувается и набухает. Охотятся кандиру не только на рыб и млекопитающих, но и на рептилий.
После еды кандиру, набухшие кровью, опускаются на дно. Рыбки, на которых нападали кандиру, не пытались сопротивляться, Мелкие рыбки при этом часто умирали, но крупные по нескольку раз кормили паразитов своей кровью….
В большинстве случаев операции проходят без тяжелых последствий, но если операцию вовремя не провести, то человек может даже погибнуть. Местное население традиционно применяет народные методы лечения, используя соки двух видов растений (в частности, сок генипы или пережженые листья генипы), которые вводят непосредственно в место прикрепления рыбки, которая при этом погибает, а затем разлагается.
Итак, если человек совершает процесс мочеиспускания в мутных водах Амазонки, то сомик чувствует и характерное струение воды и запах аммиака, который в известных количествах содержит человеческая моча, и рыбка принимает мочеиспускательный канал за жабры совершает свою роковую ошибку, проникая в организм человека. Поэтому туземцы, говорят придумали специальные деревянные «трусы», одновременно и легкие, и прочные. Они мастерят их из скорлупы кокосовых орехов, надёжно защищая половые органы и анальное отверстие от сомика-паразита кандиру…
Известен ещё один вид сомиков (Tridensimilis brevis), который имеет схожее поведение.
Особенности лечения и профилактики хронического цистита
Хронический (рецидивирующий) цистит в большинстве случаев является результатом невылеченной острой формы. По статистике, этим заболеванием чаще страдают женщины, что связано с особенностями строения женской мочеполовой системы: наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено близко к влагалищу и заднему проходу, оно короче и шире, чем у мужчин — болезнетворным микроорганизмам проще проникнуть в мочевой пузырь.
Лечением хронического цистита занимается уролог, также можно обратиться к терапевту или врачу общей практики.
Причины хронического цистита
Рецидивирующий цистит может быть инфекционным и неинфекционным. В подавляющем большинстве случаев врачи имеют дело с первой группой. Причиной такого цистита выступает инфекция — размножение патогенной микрофлоры или условно-патогенных микроорганизмов. Такие циститы называются специфическими и неспецифическими соответственно, и подход к их лечению будет отличаться.
Условно-патогенная микрофлора представлена бактериями и грибками, которые постоянно присутствуют в небольшом количестве на слизистых оболочках. При определенных условиях микроорганизмы начинают активно размножаться, провоцируя воспаление. К развитию неспецифического хронического цистита чаще всего приводят следующие микроорганизмы:
Патогенных микроорганизмов в микрофлоре слизистых оболочек мочевого пузыря нет в норме. Обычно они попадают в уретру, а затем в мочевой пузырь в результате незащищенного полового контакта. Поэтому рецидивирующий цистит нередко сопровождается хроническими воспалительными заболеваниями половых путей у женщин.
Распространенные возбудители болезни — хламидии, уреаплазма, гонорея и пр. Причиной частого цистита может быть не только незащищенный половой акт, но и несоблюдение интимной гигиены.
Неинфекционные циститы развиваются в результате изменений гормонального фона, после перенесенных гинекологических операций, на фоне аутоиммунных, неврологических и других сопутствующих заболеваний. Еще одна причина постоянных циститов — прием некоторых медикаментов, раздражающих слизистые оболочки мочевого пузыря.
Мочекаменная болезнь приводит к длительному механическому воздействию на стенки мочевого пузыря и также может сопровождаться постоянным воспалением.
У мужчин хронический цистит может быть связан с гиперплазией предстательной железы. Простата увеличивается в размерах, сдавливает мочеиспускательный канал и мешает оттоку мочи, что приводит к ее застою и размножению в ней болезнетворных бактерий.
Пожалуй, одной из самых редких причин хронического цистита считается шистосомоз — паразитарное заболевание, которое развивается из-за проникновения червя в подслизистый слой мочевого пузыря и раздражения стенок.
Хронический цистит с большей вероятностью разовьется на фоне сахарного диабета, гипотиреоза, переохлаждения, перенесенной операции или травмы, переутомления — все это предрасполагающие факторы, которые ослабляют защитные силы организма. Сюда же относят курение и злоупотребление спиртными напитками.
Лейкоплакия мочевого пузыря также повышает шансы на развитие хронического цистита. При обращении к врачу потребуется комплексное и детальное обследование с оценкой общего состояния здоровья.
Симптомы хронического цистита
Признаки хронического цистита похожи на симптомы при острой форме, но часто менее интенсивные. Однако болезнь может протекать по-разному у разных людей.
Как правило, в большинстве случаев отмечается боль внизу живота и в области мочеиспускательного канала. Неприятные ощущения могут возникать и в начале, и в конце акта мочеиспускания или сопровождать весь процесс.
Характерный признак хронического цистита — учащенное мочеиспускание, в том числе ночные подъемы в туалет. Иногда позывы могут быть внезапными и/или сильными, что приводит к непроизвольному подтеканию мочи. Возможны примеси крови в моче, такое явление называют гематурией.
Клинические проявления зависят от степени выраженности воспалительного процесса. При подостром течении они более яркие, а при латентных, стертых формах могут почти полностью отсутствовать или не доставлять серьезного дискомфорта.
При синдроме болезненного мочевого пузыря, или интерстициальном цистите, появляются сильные боли в области мочевого пузыря, учащенное вплоть до 100 раз в сутки мочеиспускание. Это может быть связано с уменьшением емкости мочевого пузыря, серьезными изменениями слизистых оболочек органа.
При позывах объем отделяемой мочи минимален — не более 15 мл, а опорожнение приносит только кратковременное облегчение.
Чем опасен хронический цистит
Рецидивирующий цистит существенно ухудшает качество жизни человека: сказывается на социальном взаимодействии, психоэмоциональном состоянии, интимной жизни. Болезнь может спровоцировать нарушения сна и даже стать причиной депрессии. Несмотря на кажущуюся безобидность заболевания, важно своевременно заняться лечением.
Осложнения хронического цистита инфекционной природы состоят в развитии восходящей инфекции (пиелонефрит) и поражении почек. Длительно существующее воспаление мочевого пузыря может стать причиной формирования стойких изменений в его слизистой по типу лейкоплакии, а она, в свою очередь, относится к предраковым состояниям. Кроме того, есть вероятность уменьшения емкости мочевого пузыря.
Диагностика и лечение
Врач назначит полное лабораторное и инструментальное обследование, в том числе общий анализ мочи и исследование на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Этот анализ является обязательным во всех случаях, он позволяет определить природу воспаления.
При инфекционном цистите будут выявлены возбудители, а спектр чувствительности поможет врачу правильно подобрать антибиотики при хроническом цистите.
УЗИ дает возможность быстро и точно оценить емкость мочевого пузыря, структуру стенок, увидеть взвеси, конкременты, опухоли и другие патологии. С помощью этого метода также можно оценить функцию мочевого пузыря — определить объем остаточной мочи.
Мужчинам может быть назначена урофлоуметрия — измерение скорости мочеиспускания. Женщин для исключения заболеваний половой системы, имеющих сходные симптомы, направляют на консультацию к гинекологу.
Пациентам обоего пола врач нередко назначает цистоскопию. Процедура предусматривает введение в уретру цистоскопа для визуализации органа изнутри. Это позволяет дать оценку воспалению, обнаружить новообразования и другие патологии, сделать биопсию — взять образец ткани для изучения в лаборатории.
Лечение хронического цистита инфекционной природы проводится с помощью антибактериальных препаратов и средств фитотерапии. При подборе препаратов учитываются результаты обследования на чувствительность к антибиотикам. В качестве дополнения к основному курсу терапии назначают фитотерапевтические средства.
Канефрон® Н представляет собой комбинированный растительный препарат с доказанной эффективностью в отношении заболеваний мочевыводящих путей. Немецкий препарат в форме капель и таблеток способствует усилению действия антибиотиков, позволяет уменьшить количество рецидивов инфекции, обладает спазмолитическим, мягким мочегонным, антимикробным и противовоспалительным действием.
При неинфекционной природе цистита возможно применение внутрипузырной лазеротерапии для улучшения кровоснабжения стенок органа и повышения восстановительных свойств. Могут проводиться внутрипузырные инстилляции растворами, в том числе с гормональными компонентами. В некоторых случаях актуальны поведенческая терапия, ботулинотерапия и другие методы.
Профилактика
Профилактика хронического цистита состоит прежде всего в строгом соблюдении правил личной гигиены, особенно при половой активности, в соблюдении режима мочеиспускания и питьевого режима — нужно стараться выпивать не менее 2,5 л жидкости в сутки.
Важно отказаться от использования агрессивных моющих средств и отдать предпочтение теплой воде и специальным средствам для интимной гигиены.
Гиперактивный мочевой пузырь. Медикаментозная терапия
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 24:23
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Мы приступаем к следующей секции. Из гепатологии мы переходим в урологию. Профессор Школьников Максим Евгеньевич: «Гиперактивный мочевой пузырь. Медикаментозная терапия».
Максим Евгеньевич Школьников, профессор:
— Добрый день, уважаемые коллеги! Сегодня еще раз вернемся к распространенной теме гиперактивного мочевого пузыря.
Вы видите на этом слайде: согласно эпидемиологическим исследованиям, гиперактивный мочевой пузырь встречается от 10% до 15% населения земного шара. С возрастом его частота увеличивается.
Сама проблема гиперактивного мочевого пузыря возникает и нарушает функцию нижних мочевых путей, а именно фазу накопления мочи. Все симптомы, которые возникают в этой ситуации, имеют место, когда моча накапливается в мочевом пузыре. Очень важно, чтобы в этот момент в пузыре сохранялось низкое давление, чтобы он мог накопить достаточное количество мочи. Когда этого не происходит, может возникнуть это состояние.
Согласно современной терминологии, ведущим симптомом гиперактивного мочевого пузыря является ургентность. Она заключается в ощущении внезапного труднопреодолимого позыва на мочеиспускание, который трудно сдержать. Часто этот симптом также сопровождается учащенным мочеиспусканием, а также недержанием мочи.
Считают, что в основе гиперактивного мочевого пузыря лежит детрузорная гиперактивность. Это, в свою очередь, уже уродинамическое понятие. Оно заключается в непроизвольном сокращении детрузора во время фазы накопления мочи.
Сегодня говорят об участии других структур стенки мочевого пузыря, которые также могут приводить к возникновению тех или иных симптомов гиперактивного мочевого пузыря.
Уротелий. Видите на этом слайде: он содержит огромное количество различных рецепторов, которые реагируют на химические и физические раздражители. Также он может выделять ряд нейромедиаторов (ацетилхолин, оксид азота, АТФ), что влияет и модулирует активность гладких миоцитов детрузора, а также может приводить к активации периферических нервных волокон. Они, в свою очередь, могут приводить к возникновению того самого симптома ургентности.
Кроме этого, определенную роль отводят интерстициальным клеткам, расположенным в субуротелиальном пространстве. Они обладают определенными электрическими свойствами и содержат ряд рецепторов, активация которых может приводить к генерации электрического сигнала, его усилению и передаче на сенсорные волокна, что воспринимается центральной нервной системой как желание помочиться.
На этом слайде суммировано огромное количество лекарственных препаратов. Это данные Международной консультации по недержанию мочи. Они основаны на принципах доказательной медицины. Вы видите, что единственными препаратами, которые четко, с доказанной эффективностью в отношении симптомов мочевого пузыря, являются (единственный класс) – антимускариновые препараты.
Есть еще такие препараты, как «Оксибутинин» и «Пропиверин», обладающие смешанным действием. Их антимускариновый эффект сочетается с прямым спазмолитическим эффектом.
Еще один препарат с I А уровнем доказанности. Это «Десмопрессин», который относится к аналогам вазопрессина.
Итак, на сегодняшний день в аптеках России мы можем приобрести следующие антимускариновые препараты.
Оксибутинин. Наверняка всем специалистам, которые занимаются проблемой гиперактивного мочевого пузыря, известный препарат. Он существует на рынке приблизительно с 1960-х годов прошлого века. Очень старый препарат. Используется в качестве средства сравнения для новых разработок. Но, забегая вперед, скажу, что это наиболее токсичный из всех существующих на рынке препаратов на сегодняшний день.
Троспия хлорид. Тоже достаточно старый препарат, но зарекомендовавший себя как высокоэффективный. Забегая вперед, скажу, что у него есть довольно много необычных, уникальных особенностей, которые позволяют выделить его среди всей группы антимускариновых средств.
Толтеродин. На сегодняшний день на российском рынке существует исключительно в виде дженерика.
Солифенацин. Новый препарат (относительно новый). Он тоже хорошо себя зарекомендовал. Мы ожидаем новых данных, касающихся эффективности этого препарата у разных пациентов, больных.
Несмотря на то, что М3 рецепторы являются основными в механизме сокращения мочевого пузыря, они находятся в меньшинстве по сравнению с М2 рецепторами в стенке детрузора. Приблизительно это составляет 2:3. Имеются данные, что такие состояния как сахарный диабет, неврологические заболевания, инфраренальная обструкция, а также возрастные изменения способствуют тому, что М2 рецепторы еще больше увеличиваются по сравнению с М3 рецепторами.
Что должен представлять из себя идеальный антимускариновый препарат? Во-первых, он должен обладать максимальной тропностью к М2 и М3 рецепторам. Должен обладать максимальной уроселективностью, то есть оказывать свой эффект исключительно на нижние мочевые пути, потому что всем известно: мускариновые рецепторы также располагаются и в других гладкомышечных органах, а также слюнных железах и головном мозге. Воздействие на них может вызывать ряд практически неприемлемых побочных эффектов.
Препарат должен не влиять на другие медикаментозные средства, дабы не изменять их фармакокинетику и фармакодинамику.
Наконец, препарат должен просто применяться. В идеальном случае – один раз в день, чтобы, как говорится, выпил и забыл.
Среди представленных на рынке препаратов относительно их тропности к мускариновым рецепторам, вы видите, что троспия хлорид (или спазмекс) обладает максимальной тропностью ко всем типам мускариновых рецепторов.
Если говорить непосредственно об М3 и М2 рецепторах, то все препараты можно разделить на три основные группы. Это равносильные препараты: с одинаковой тропностью к М2 и М3. Относительно селективные М3 препараты. Суперселективные М3 препараты.
Троспия хлорид, толтеродин относятся к относительно равносильным препаратам. Вы видите, что равносильная тропность – это когда их соотношение является единицей. У троспия хлорида она 1,3, у толтеродина 3,2.
Солифенацин, оксибутинин – это относительно селективные препараты.
Наконец, дарифенацин, который пока еще отсутствует на рынке (проходит фазу исследований), относится к суперселективным М3 рецепторам.
На сегодняшний день до сих не утихли споры о том, является ли М3 селективность преимуществом или наоборот недостатком, потому как прямых сравнительных исследований, к сожалению, пока не существует.
Следующий момент, по которому можно сравнивать антимускариновые препараты. Их химическая структура. Вы видите, что большинство их них, а можно сказать практически все за исключением троспия хлорида, являются производными амина и имеют три связи азота. В отличие от троспия хлорида, который имеет четыре связи и заряженный атом азота.
Такие физико-химические свойства препарата позволяют троспию хлориду, в отличие от других средств, практически не проникать в ЦНС. Более того, есть данные, что в барьерных клетках существует специальный гликопротеин. Это молекула, которая активно выводит троспия хлорид из ЦНС.
Взгляните. На этом слайде показано: физико-химические свойства троспия хлорида приводят к тому, что он обладает крайне высокой гидрофильностью и низкой липофильностью. Соответственно, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Если препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, он обладает значительно лучшим профилем побочных эффектов. Особенно связанных с действием на ЦНС. Особенно это важно у детей, а также у пожилых пациентов, у которых имеется ряд сопутствующих заболеваний, отражающихся на функции головного мозга. К примеру, энцефалопатии, инсульты. Такие больные могут принимать большой ряд других препаратов, которые уже влияют на ЦНС.
Низкое проникновение через гематоэнцефалический барьер является определенным преимуществом троспия хлорида по сравнению с другими средствами.
Каким еще образом можно сравнить имеющиеся антимускариновые средства?
Вы видите на этой таблице, что троспия хлорид в отличие от оксибутинина, толтеродина, солифенацина практически не метаболизируется в печени. Он не имеет метаболитов с антихолинергическим эффектом, с которым, как правило, связывают большинство побочных эффектов. За счет этого он, естественно, не влияет никак на фармакокинетику других препаратов, которые пациенты могут принимать параллельно с антимускариновыми средствами.
Еще один интересный момент. Троспия хлорид, в отличие от других препаратов, в практически неизмененной форме выделяется почками с мочой. Это позволяет ему оказывать определенный местный эффект, что очень важно.
Считается, что ацетилхолин выделяется не только из нервных волокон, но также он выделяется и из уротелия в ответ на его растяжение. Он активирует мускариновые рецепторы, расположенные в уротелиальных клетках. Те выделяют аденозин-3 фосфорную кислоту. Она активирует адренергические рецепторы на сенсорных волокнах и вызывает ощущение ургентности.
Находясь в моче, троспия хлорид способен блокировать мускариновые рецепторы уротелия, нарушая таким образом один из компонентов, одно из звеньев патогенеза гиперактивного мочевого пузыря (по сравнению с другими средствами, которые не проникают в мочу, а действуют, находясь исключительно в сыворотке крови).
Известна высокая эффективность этих препаратов. В среднем, считается, что у 77% пациентов антимускариновые средства уменьшают имеющиеся симптомы. Я не буду повторять, приводить сравнительные таблицы. Покажу лишь данные 2009-го и 2010-го годов. Это данные исследования троспия хлорида, на которых хорошо видно, как использование препарата меняет структуру ургентности.
Если вначале лечения преобладает средняя и сильная ургентность, то в результате применения препарата больные отмечают либо легкую ургентность, либо она вообще исчезает.
На этом слайде представлены данные нашей кафедры. Мы использовали препарат у пациентов с различными видами гиперактивного мочевого пузыря. Это идиопатический активный мочевой пузырь и его сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Также, вы знаете, есть гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности. Это очень сложная категория больных с непонятным механизмом возникновения симптомов. Также у больных с нейрогенной детрузорной гиперктивностью в результате заболеваний позвоночника и болезни Паркинсона.
Препарат хорошо себя показал в виде уменьшения числа количества мочеиспусканий в сутки, увеличения объема мочеиспускания, что подтверждено уродинамическими данными в виде увеличения цистометрической емкости.
Тем не менее, я повторю, что во всех группах результаты оказались достоверными, за исключением гиперактивного мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности. Это, по-видимому, обусловлено тем, что симптомы связаны не с мускариновыми механизмами, а с какими-то иными: пуринергическими либо адренергическими.
Эффект троспия хлорида, по нашим данным, может сохраняться достаточно длительное время. На этом слайде показано, что в течение 2 лет те пациенты, которые остались под нашим наблюдением (17 пациентов из 47), сохранили хороший эффект в виде уменьшения числа мочеиспусканий и ургентных позывов. Он не только не уступал исходным данным, полученным через три месяца, но даже в ряде случаев его превосходил.
Еще одни любопытные данные. На сегодня троспия хлорид существует в аптеках в дозе 5 и 15 мг. В Европе он еще существует в дозе 30 мг. Наконец, с лета этого года она будет продаваться в наших аптеках. Пациенты смогут приобретать троспий в дозе 30 мг в одной таблетке.
Если вы взглянете на эти диаграммы, они отражают исследование-опрос более 3000 докторов. Это врачи общей практики, урологи и гинекологи (к сожалению, гинекологи не поместились на этом слайде). Вы видите, что большинство докторов общей практики предпочитают изначальную дозу 30 мг в сутки, тогда как специалисты-урологи уже более смелы в своем выборе и используют (четверть урологов использует) дозу 45 мг в сутки.
Чем хорош препарат? Препарат очень легко титруется. Его дозу можно как уменьшать, так и увеличивать в зависимости от желаемого эффекта и выраженности побочных проявлений. Если врачи общей практики использовали максимальную дозировку в основном 60 мг в сутки, то урологи абсолютно безболезненно увеличивают эту дозировку до 90 мг в сутки.
Есть научные исследования, которые подтверждают полную безопасность препарата в такой высокой дозировке.
Как правило, врачи общей практики предпочитают назначать препарат один или два раза в сутки, тогда как специалисты его назначают два или три раза в сутки.
В нижней части слайда, обратите внимание, очень интересные данные. Если препарат троспия хлорид назначить в разовой дозировке 45 мг, то уровень его концентрации практически такой же, как и у толтерадина пролонгированной формы. Это говорит о том, что препарат не нуждается в какой-то новой форме, которая бы позволяла ему медленно выделяться, чтобы снизить число побочных эффектов и избавить препарат от наличия пиковых концентраций и колебаний.
Несмотря на наличие определенного выбора и обилия препаратов, на мой взгляд, наиболее оптимальным с точки зрения лечения больных гиперактивным мочевым пузырем я считаю препарат троспия хлорид за счет его определенных свойств.
Не проникновение через гематоэнцефалический барьер, отсутствие центральных побочных эффектов, отсутствие метаболизма в печени и перекрестного взаимодействия с другими средствами, локального действия на уротелий, возможность гибкого подбора оптимальной дозировки от 15 до 90 мг в сутки.
Препарат начинает действовать достаточно быстро – от 3 до 7 дней. Если после недели нет эффекта, нет необходимости ждать и заставлять больного мучиться с имеющимися симптомами. Можно подбирать другие средства.
Наконец, фармакокинетика препарата позволяет применять его не только три раза в сутки, как рекомендуется, но можно использовать его 1 и 2 раза в сутки, что не влияет на его колебания в сывороточной концентрации и позволяет достичь хорошего клинического эффекта.
Оксана Драпкина: Спасибо большое. Есть вопросы.
Максим Школьников: Итак, вопрос.
Каковы первые симптомы гиперактивного мочевого пузыря у женщин? С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
Очень хороший вопрос. Я бы не делил вопросы на первые и вторые. Есть единственный основной симптом – это ургентность (возникновение внезапного сильного позыва, который человек не может терпеть).
Безусловно, этот симптом может возникать и при других очевидных урологических заболеваниях: камень мочевого пузыря, цистит, аденома предстательной железы. Когда вы исключите все эти очевидные урологические заболевания и не найдете никакой причины, которая могла бы объяснять наличие этих симптомов, именно такому пациенту можно поставить диагноз «гиперактивный мочевой пузырь».
Как долго пациенты с гиперактивным пузырем вынуждены принимать антимускариновые препараты?
Тоже вопрос актуальный, поскольку мы вынуждены говорить о том, что препараты действуют, пока их принимаешь. Как только пациенты перестают принимать антимускариновые средства, к сожалению, симптомы, как правило, возвращаются.
Международные рекомендации советуют продлевать курс лечения порядка трех месяцев. В дальнейшем пациент может прекратить прием и оценить свои симптомы. Если симптомы не возвращаются, замечательно. Мы помогли, мы вылечили. Если симптомы возвращаются, к сожалению, пациенты опять вынуждены принимать эти препараты.
Оксана Драпкина: У вас еще есть очень интересный вопрос. Можно я его прочитаю, чтобы люди слышали?
Максим Школьников: Конечно.
Оксана Драпкина: Эквивалентны ли по своей сути понятия «синдром гиперактивного мочевого пузыря» и «синдром раздраженной кишки»?
Максим Школьников: Тоже хороший вопрос. Я считаю, что эти состояния действительно эквивалентны: и там и здесь пациенты вынуждены часто посещать туалет. В одном случае, чтобы помочиться. В другом случае – чтобы опорожнить прямую кишку. Уже с этой точки зрения они эквивалентны.
Но даже если рассматривать патогенетические механизмы, то, на мой взгляд, здесь тоже все схоже, потому что гиперактивный мочевой пузырь можно так же назвать раздраженным мочевым пузырем, притом, что мы не имеем никаких видимых очевидных причин, которые могли бы приводить к этому состоянию. Так же, как и при СРК.
Валентин Фадеев: В ветеринарной практике в силу определенного строения, скажем так, совмещенного у ряда животных (у птиц, по-моему) это было бы нечто единое патогенетически.
Оксана Драпкина: Интересная идея!
Валентин Фадеев: Использовать у животных? У собак, чтобы реже с ними ходить гулять!
Оксана Драпкина: Максим Евгеньевич, все, о чем вы нам сегодня рассказываете. Видите, как полезно нам общаться! Вся Россия нас сейчас смотрит. Я думаю, разные тематики, которые мы сегодня обсуждаем, порождают разные вопросы. До этого был синдром раздраженной кишки. Сейчас синдром гиперактивного мочевого пузыря. Эти вопросы сами рождаются. Это сила внутренних болезней!